Høring – Utkast til veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne – sammen om mestring

Helsedirektoratet
Ann Nordal
Postbos 7000 St. Olavs plass
0130 OSLO

Høringsinnspill - utkast til veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne - sammen om mestring  

Det vises til Helsedirektoratets høringsbrev publisert 2.9. 2013.  

Denne høringsuttalelsen, som er godkjent av Legeforeningens sentralstyre, bygger på uttalelser fra Norsk psykiatrisk forening, Norsk forening for allmennmedisin og Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin.  

Direktoratet opplyser at veilederen er utarbeidet av direktoratet i samarbeid med en arbeidsgruppe og en ressursgruppe.  

Legeforeningen har fått opplyst at prosessen var komplisert, og at arbeidet med veilederen til slutt ble fullført av direktoratet uten medvirkning fra arbeidsgruppen.  

Dokumentet gir uttrykk for mange gode intensjoner, men etter Legeforeningens syn mangler konkrete råd og veiledninger som kan bistå helsepersonellet i arbeidet for disse pasientgruppene.
Veilederen er svært omfattende, bruker mye plass til å omtale forhold som vil være kjent for hovedmålgruppene, samt gir råd og veiledninger som i hovedsak er av generell art. Enkeltstående tema er lite konkret beskrevet. Det er utarbeidet forslag til definisjon av ulike begreper, samt forslag til forklaringer av problemomfang knyttet til psykisk helseproblemer og rusproblemer,  men dette fremstår etter vårt syn som overflatisk.  

Hovedkonklusjon
Legeforeningen mener, begrunnet i ovenstående, at veilederen i liten grad vil kunne bidra til at hovedmålgruppene[1] får økt kunnskap om og forståelse for psykiske lidelser og rusmiddelproblematikk.  

Forslag til temaer som bør inngå i veilederen
Legeforeningen savner beskrivelse av viktige problemområder innen den lokale oppfølgingen, hvor særlig samhandlingen om de sykeste pasientene er kjent for å skape utfordringer.

En mer konkret «case-basert» fremstilling kunne vært til hjelp her; for eksempel en beskrivelse av aktuelle tjenestetilbud for utvalgte pasientgrupper, et eksempel på en individuell plan inkludert spesifikk kriseplan, eller et eksempel på et ideelt pasientforløp mellom primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste, med beskrivelse av oppgave- og ansvarsfordeling.  

Veilederen kunne også med fordel beskrevet utfordringene vedrørende vold og trusler mot tjenesteytere, og hvordan man skal kunne håndtere dette.  

Innspill til noen utvalgte temaer som omtales i utkastet 

Eldre

Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) og andre har påvist at alkoholforbruket i den eldre befolkning har økt betydelig. Alkoholforbruk kan være en viktig medvirkende faktor ved mange helseproblemer hos eldre, og det krever både økt oppmerksomhet fra hjelpeapparatet samt kunnskap om gode måter å snakke om alkoholforbruk på. Dette bør omtales i veilederen.
Sammensatt sykdomsbilde og polyfarmasi hos eldre medfører utfordringer.
I tillegg blir LAR-pasienter og andre som mottar tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) også eldre, med økt somatisk sykelighet og økt risiko for kognitiv svikt.  

Somatisk helse

Samspillet mellom rus og psykisk helse er omtalt, men veilederen inneholder relativt lite om somatisk helse. Personer med alvorlige rusproblemer og/eller alvorlige psykiske lidelser har økt somatisk sykelighet og mindre evne til å nyttiggjøre seg vanlig behandling, spesielt forebyggende strategier. Kronisk hepatitt hos injiserende misbrukere er vel kjent, men det er også økt sykelighet av KOLS, diabetes type 2 og hjerte-karsykdommer. Dette beskrives tilfredsstillende i avsnittet om fastlegen, men bør fremheves også andre steder i veilederen.  

Kartleggingsverktøy

Kartleggingsverktøy kan være nyttige i noen sammenhenger, men slike verktøy har ikke dokumentert effekt som skulle tilsi at de bør utgjøre hovedtiltak for å endre for eksempel skadelig alkoholbruk. Nyere forskning tyder på at det, heller enn å kartlegge alkoholbruk, er viktigere å bidra til at pasienten reflekterer over mulige sammenhenger mellom alkoholbruk og opplevde helseproblemer. AUDIT-C[2]og CAGE[3]  er de mest aktuelle spørreskjemaene i allmennpraksis.  

De dårligste pasientene

Fastlegene og kommunene har ansvar for alle pasientene uansett alvorlighetsgrad, men behovet for bistand fra spesialisthelsetjenesten er størst for de dårligste pasientene..

ROP-retningslinjen[4] har plassert ansvar for disse pasientene i spesialisthelsetjenesten, men erfaringen er at dette fungerer i varierende grad. Det viser seg vanskelig å få tiltak til å fungere over tid, bl.a. på grunn av liten kontinuitet i tjenestene.  

Et praktisk tiltak som vil kunne bedre situasjonen for de dårligste pasientene, som har redusert evne til å samarbeide over tid, er å sørge for at de får frikort. Det ville gjøre det mye enklere for disse pasientene å få tilgang til nødvendig helsehjelp, både i akuttsituasjoner på legevakt og til hverdags hos fastlegen. Det ville også gjøre det enklere å ta hånd om mindre akutte, men vel så alvorlige helseproblemer, for eksempel diabetes, KOLS og hjerte-karsykdommer.  

Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

TSB har ansvar for akutt behandling av ruslidelser, poliklinisk behandling, samt døgnbehandling (inkludert tvungen avrusning).

Akuttberedskapen i TSB varierer betydelig i landet, og veilederen foreslår at en betydelig del av TSB bør legges til Distiktspsykiatriske sentra (DPS). Dette kan være i konflikt med ROP-veilederen, som tilrår at personer som primært har et rusproblem skal behandles i TSB og ikke i DPS. Denne uoverensstemmelsen med ROP-veilederen bør avklares.  

Det må etableres løsninger som sikrer at pasienter som trenger det får nødvendig tilgang til psykiatrisk kompetanse, enten i form av direkte konsultasjon/behandlingstiltak eller ved at psykiater bidrar med råd og veiledning til personell innen rusbehandlingsapparatet.  

Akutt-tjenester og oppsøkende tjenester

Akutte ambulante team fra DPSer yter tjenester til pasienter som primært har en psykisk lidelse. TSB har kun unntaksvis slike oppsøkende tjenester for personer med rusproblemer.

På landsbasis synes det å være god dekning av psykiatriske sykehus, DPSer, fastleger, legevakter, hjemmesykepleiere og psykiatritjeneste, men det mangler akutt-tilbud til mennesker med rusproblemer.  

Bolig

For de sykeste er et verdig botilbud et sentralt behov. Hospitser og herberger uten tilsyn gjør situasjonen snarere verre. Veilederen bør inneholde noe mere konkret om kommunens ansvar om å sørge for anstendige boligtilbud til de aller sykeste.  

Sårbare barn i utsatte familier

Dette er en svært viktig gruppe, noe som også framkommer i den pågående BrukerPlan-kartleggingen i mange kommuner. Denne viser at mange barn lever under belastende forhold med foreldre som har betydelige rusproblemer og/eller psykiske lidelser. Veilederen peker på dette, men det savnes også her mer konkrete råd for å ivareta barnas situasjon.  

Den norske legeforenings sentralstyre,
etter fullmakt 

[1] lokale tjenesteutøvere og ledere i kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten