Høring - Veileder IS-2014 vanedannende legemidler

Helsedirektoratet
postmottak@helsedir.no

Deres ref.: 11/534                     Vår ref.: 13/3015                                         Dato:
 

Høringsuttalelse – Innspill til ekstern høring IS – 2014: Vanedannende legemidler- forskrivning og forsvarlighet  

Det vises til utkast til veileder om forskrivning av vanedannende legemidler.  

Legeforeningen avgir høringssvar etter behandling i relevante organisasjonsledd. 

Generelt 
Legeforeningen ser positivt på at Helsedirektoratet setter fokus på et vanskelig område med revidert veileder. Det er nødvendig å arbeide for å redusere forskrivning av vanedannende legemidler, og Legeforeningen vil gjerne bidra til dette arbeidet sammen med myndighetene.  

Vi mener at den fremlagte veilederen vil være et godt redskap for å oppnå en riktigere forskrivning av vanedannende medikamenter. Dokumentet har stor faglig tyngde, er oversiktlig og er skrevet i et lett tilgjengelig språk.  

Fastlegens rolle i dette arbeidet må være sentral, i tråd med veilederens fremstilling.  Forskrivning av vanedannende midler skal i all hovedsak gjøres av pasientens fastlege. Det er ryddig at veilederen gir fastlegene ansvar, legitimitet og autoritet til å kontrollere pasientens forbruk av vanedannende medisiner. Vi tror at veilederen vil oppleves som en god støtte for fastlegene i krevende pasientmøter og i vanskelige grenseoppganger mot andre deler av helsetjenesten.  

Veilederen er praktisk innrettet med en rekke gode, konkrete forslag til håndtering av relevante problemstillinger som forskriverne møter i sin hverdag. Veilederens tydelige liste over anbefalinger gir en trygg plattform for praksis.  

Veilederens forslag til brev, avtaler o.l. vil være en god hjelp for fastlegene til å bedre dette arbeidet. Brevene og avtalene synes å være innholdsmessig dekkende,  velformulerte, men er kanskje noe omfattende og preget av faglig tenkning og –uttrykk.  Muligens ville testing på aktuelle pasienter/brukere være nyttig.

Faglige kommentarer 

• I tabell for svake opioider ville det være hensiktsmessig med en oversikt over preparatenes relative potens.
• Anbefaling nummer 4: Resepter på disse medikamentene bør skrives i konsultasjon hos legen, telefonresept bør unngås. Dette punktet kan formuleres noe mer forsiktig i tråd med veilederens omtale av «pseudoterapeutisk langtidsbruk», hvor et lavt forbruk i mange tilfelle er uten skadepotensiale, men hvor psykologisk avhengighet hindrer seponering. Det kan da åpnes for at de som tross alt skal bruke dette over lengre tid, ikke trenger å møte for konsultasjon ved hver fornyelse.
• Anbefaling nr 10: Vanedannende medisiner bør ikke gis i multidose. Legeforeningen støtter dette. Imidlertid forekommer ikke sjelden et press fra kommunal pleie og omsorgstjeneste for å få disse medikamentene i multidose. Vi vil anbefale direktoratet å orientere kommunene spesielt om dette punktet.
• Punkt 3.14:Det hadde vært en styrke om man hadde behandlet forholdet mellom førstelinjen og spesialisthelsetjenesten mer omfattende med konkret gjennomgang av hvorledes TSB (Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer) kan medvirke til å løse alvorligere problemer knyttet til vanedannende medikamenter. Hvem bør henvises, og hvor?  I kapittel 5 om henvisning og samarbeid er TSB heller ikke nevnt.  
• I kapitlet om medikamentindusert hodepine kan man nevne at steroider i en kort kur kan ha god effekt ved seponering av smertestillende midler.
• Punkt 3.3 om fettinnhold i kroppen hos unge eldre: Her er det trolig angitt verdier for kvinner og menn under hvert sitt kulepunkt. Angivelse av kjønn bør stå.
• Førerkortproblemer knyttet til medikamenter fortjener en større plass, gjerne med en «kasuistikk». Tabellen fra Fylkeslegenes veileder med «lovlige» doser for bilkjøring er svært nyttig å vise pasientene, og bør kopieres inn i veilederen og ikke bare være lenket til. Et standardbrev med «midlertidig kjøreforbud» hører med blant pasientinformasjonen i kapittel 6. 
• Veilederen avgrenser seg mot å gi behandlingsråd for angst, depresjon, søvnvansker og smerter, men en litt mer grundig innføring i grunnleggende smertefysiologi og – behandling kunne vært nyttig. Dette erstatter ikke den varslede veilederen om opioidbehandling av ikke-kreftrelaterte smerter.   

Format og brukervennlighet 
Legeforeningen er tilfreds med at veilederen vil publiseres i elektronisk form.   

Legeforeningen foreslår at veilederen publiseres på samme format og på samme nettsted som hjerneslagveilederen, som av det allmennmedisinske fagmiljø framheves som forbilledlig.  

Veilederen har i noen avsnitt et stort antall URL-tekster til eksterne adresser. Dette er rasjonelt, men hyperlenking av disse adressene ville skjule tekststrengene og øke lesbarheten betydelig. Dersom det er nødvendig å ha med URL’ene, kan de settes i fotnoter.  

Noen av de angitte lenkene virker ikke, eksempelvis til CAGE, s. 9. Noen av lenkene peker til sider med omfattende innhold, hvor det kan være tidkrevende å finne de opplysningene som veilederens tekst omhandler, eksempelvis Ivar Skeies sjekkliste og DUDIT, side 9.  Vi foreslår at lenkene gjennomgås for å gi mest mulig direkte tilgang til det stoffet som er relevant.  

Der veilederen referer til et annet sted i dokumentet, bør det settes inn hyperlenke.  

Implementering
Legeforeningen vil anbefale at direktoratet i forbindelse med publiseringen av denne veilederen går ut med en bred informasjonskampanje. Ved å rette informasjonen også mot befolkningen, vil fastlegene oppleve støtte fra sentrale myndigheter i massemediene når veilederen publiseres.  

Informasjon er ikke tilstrekkelig for å implementere kunnskap. Ofte er pedagogiske og andre tiltak nødvendige i forbedringsarbeid.  

I punkt 3.15 kommenteres anbefalingen om at det må være lav terskel for å evaluere forskrivningspraksis sammen med kolleger. Det pekes på elektronisk verktøy finnes som kan brukes til formålet. Endring av praksis skjer ofte enklest og mest effektiv gjennom refleksjon over egen praksis. Foreliggende veileder vil kunne være en god støtte for kvalitetsutvikling.  

Legeforeningen vil peke på at dette feltet er meget aktuelt for Legeforeningens planer om et Senter for allmennmedisinsk kvalitet, hvor et samarbeid med Helsedirektoratet ønskes. 

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise
Generalsekretær

Bjarne Riis Strøm
Fagdirektør

Tor Carlsen
Saksbehandler