Helsedirektoratet
Pb 7000 St. Olavs Plass
0130 Oslo
Deres ref.: 12/6924 vår ref.: 14/721 Dato: 07.04.2014
Høring - Nasjonal veileder IS-2077 - Bruk av opioider - ved behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter
Det vises til brev av 27.01.2014 fra Helsedirektoratet.
Veilederen virker grundig gjennomarbeidet. Den understreker viktigheten av at samhandling mellom sykehusspesialist og fastlege, og at påbegynt opioidbehandling på sykehus/poliklinikk må følges av en plan for videre behandling eller nedtrapping. Det er også godt definert hvem som ikke bør starte med opioider.
Veilederen kan virke noe omfattende til å være hensiktsmessig som oppslagsverk i klinisk praksis. Nettversjonen bør være søkevennlig slik at man raskt kan finne fram til aktuell problemstilling. Vi vil anbefale at den elektroniske nettversjonen blir etter samme mal som f. eks. sykmelderveilederen, og vil understreke viktigheten av at pasientinformasjon og forslag til nedtrappingsregimer og lignende (7.1 – 7.6) blir lett tilgjengelig for direkte utskrift i verktøykassen. Hvis det er aktuelt med utbredelse av en papirversjon, bør kortversjon og verktøykasse komme helt i begynnelsen. Alle elektroniske lenker bør rutes direkte til den aktuelle siden i det aktuelle dokumentet.
Legeforeningen har følgende innspill til rapportens faglige innhold:
Generelt:
Det må avklares hvilken morfindose man kan få ut av 30 mg kodein. I veilederen opereres det med forskjellige ekvivalenter alt fra 3 - 5 - 7,5 mg.
Kommentarer til de enkelte kapitlene:
Kap. 1.2
Det fastslås at veilederen ikke er beregnet for pasienter som har langvarige kroniske ikke-maligne smerter og som klarer seg med inntil 120 mg kodein eller 150 mg tramadol pr døgn (se også 5.3). Dette forstås som en anerkjennelse av at man kan behandle moderate kroniske smerter på denne måten. Dette har tidligere vært mye omdiskutert og er nok ennå det i en del miljøer.
Kap. 2.3
Det er funnet at kun et mindretall av pasientene som bruker opioider fast, mottar refusjon på blå resept (11). Denne diskrepansen er bekymringsfull hvis den innebærer at mange pasienter ikke får oppfylt sine trygderettigheter eller at mange pasienter bruker opioider fast uten å fylle kriteriene for refusjon. Legeforeningen er enig i at pasienter som ikke fyller kriteriene for refusjon på blå resept (se kap 7.6) ikke bør behandles med opioider over tid.
Kap. 2.4
Betydningen av leversvikt kan være tillagt for stor betydning. I følge Spigset et. al sin artikkel i Tidsskriftet 6. oktober 2005 angående bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon har leveren stor reservekapasitet med hensyn til omsetning av legemidler. Det er først ved alvorlig leversvikt når serumalbuminsyntesen er rammet og INR er over 1 uten antikoagulasjonsbehandling at man er redd for at leverens omsetningskapasitet er nedsatt.
Nedsatt nyrefunksjon er derimot en klinisk viktig tilstand å ta med i beregningen, kanskje helt fra GFR < 70 ml/min på grunn av fare for opphopning av aktive substanser med liten terapeutisk bredde og aktive metabolitter som da kan bli akkumulert.
Ved kronisk alvorlig nyresvikt kunne man kanskje nevne at metadon eventuelt fentanyl er de mest aktuelle legemidler.
Kap. 3.4
Det står at barn og tenåringer ikke omfattes av veilederen, mens neste setning lyder: “En prøveperiode kan vurderes hvis følgende kriterier er oppfylt:” Vi tolker det som at prøveperioden gjelder unge pasienter (<30 år) og ikke tenåringer, men dette bør i så fall gjøres tydeligere ved å flytte setningen om barn og tenåringer til helt i starten eller slutten av avsnittet for å gjøre avgrensningen tydeligere.
Kap 5.7
Ang. bilkjøring, siste avsnitt: Er dette å forstå som at alle som får foreskrevet både TCA (f.eks. 10 mg kveld) og Paralgin Forte/Tramadol enten ikke oppfyller førerkortforskriftenes krav eller må få dette avklart i form av en kjøretest? Vi mener dette i så fall bør formuleres enda tydeligere, da dette trolig vil ha konsekvenser for svært mange bilførere.
Øvrige kommentarer:
Behandlingsmål
I kapittel 4 understrekes det at en forutsetning for prøvebehandling er at det settes konkrete behandlingsmål. Det gis eksempler på hva behandlingsmål kan være (stikkord) og henvises til evalueringsverktøy. Dette kunne vært utdypet med eksempler på formuleringer og konkrete, realistiske og målbare målsetninger som lege og pasient kan enes om.
Obstipasjonsprofylakse
Dette er omtalt, men for sparsomt. Problemet er hyppig, og underbehandling er vanlig. Noen konkrete behandlingsråd burde tas med.
Overdosering
Kliniske tegn på overdosering burde omtales, både for å lette diagnostikk av problematisk opioidbruk, uheldige interaksjoner eller ren overdosering. (hvordan gjenkjenne at en pasient er overdosert, og hvordan se at en pasient trolig har uheldig påvirkning av andre sentraltvirkende stoffer i tillegg til de foreskrevne opioidene?)
Det illegale markedet
Det er grunn til å tro at videresalg eller viderelevering av vanedannende legemidler er relativt utbredt. Dette omtales ikke i veilederen i det hele tatt. Vi mener dette bør tas med i vurderingen som et argument mot fast forskrivning ved uklare smertetilstander.
Rusmiddeltesting av urin
Muligheten/behovet for rusmiddeltesting i urin av smertepasienter som får forskrevet store doser opioider er ikke nevnt i veilederen. Det finnes mange publiserte "guidelines" for opioidforskrivning til kroniske smertepasienter - de fleste av disse omtaler urintesting, og mange av dem anbefaler rutinemessig rusmiddelscreening i denne gruppen. (ref: Ann Intern Med 2014; 160: 38-47.) Legeforeningen mener det naturlig hører hjemme i en slik veileder å omtale rusmiddeltesting. Mulige grunner til å gjennomføre slik testing: Avdekke samtidig bruk/misbruk av andre stoffer (øker sjansen for avhengighetssyndrom), forhindre farlige interaksjoner med andre CNS-aktive stoffer, monitorere overholdelse av forskrivning og oppdage dårlig etterlevelse (herunder mistanke om videresalg). Slik testing må selvsagt foregå innenfor til enhver tid gjeldende regelverk.
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
Generalsekretær Fagdirektør