Helsedirektoratet
Postboks 7000 St. Olavs plass
0130 Oslo
Deres ref.: Vår ref.: 16/4026 Dato: 13.10.2016
Høring — læringsmål for de kliniske fagene i Del 1 av spesialistutdanningen for leger
Legeforeningen viser til høringsbrev fra Helsedirektoratet (Hdir) av 1. juli 2016 vedrørende <<Læringsmål for de kliniske fagene i Del 1 av spesialistutdanningen for leger". Legeforeningen har bedt høringsinstansene i Legeforeningens organisasjon om å komme med innspill til høringen, og høringssvarene ble behandlet av Legeforeningens sentralstyre den 11. oktober
d.å. Innspillene er lagt til grunn ved utarbeidelsen av Legeforeningens uttalelse når det gjelder læringsmål i Del 1.
Innledende merknader og kommentarer
Del 1 —et elles runnla or videres esialiserin
Legeforeningen ser verdien av å konkretisere og få fastsatt læringsmål for LIS 1 i ny spesialitetsstruktur. Det vil være med på å sikre at LISI får et felles gunnlag før man fortsetter i et videre spesialiseringsløp. Det er viktig at læringsmålene kan oppnås i alle kommuner, på alle sykehus der LIS 1 er ansatt, uavhengig av størrelsen på sykehus og kommune. Mindre sykehus er i større grad avhengig av LIS I for gjennomføring og drift av virksomheten, og dette faktum må ikke føre til at veiledning og undervisning blir nedprioritert. Samtidig må godkjente utdanningsavdelinger ha en faglig bredde som fyller læringsmålene og gi tilstrekkelig faglig g•unnlag for videre spesialisering. Det bør sikres at en vesentlig del av pasientgrunnlaget som læringsmålene oppnås ved er ved diagnostikk og behandling av øhjelpspasienter.
Fagområder i sykehustienesten - varighet
Tjenesten i sykehus skal bestå av indremedisin, kirurgi og psykiatri. Imidlertid er ikke sammensetningen av tjenestens tid angitt. Tidslengder av tjeneste på de ulike avdelinger er svært uklart formulert da man vil forholde seg til læringsmål og ikke tid. Legeforeningen foreslår at de enkelte bolker angis i tid. Legeforeningen mener at sykehustjenesten minimum må bestå av fire måneder indremedisin og fire måneder kirurgi. Videre mener foreningen at fagene gynekologi, anestesiologi og barnesykdommer, som i dag kan være en del av turnustjenesten, bør videreføres i Del 1, og ikke begrenses til kun indremedisin, kirurgi og psykiatri for tjenesten i sykehus.
Behov for at læringsmålene harmoniseres og konkretiseres ytterligere
Det er store forskjeller på hvordan læringsmålene er utformet og definert. Læringsmålene fremstår ikke helhetlig, og det er for stor variasjon i hvordan man har valgt å beskrive dem.
Legeforeningen mener at læringsmålene må harmoniseres. Læringsmålene bærer preg av å være utformet av forskjellige fagfelt uten tverrgående kommunikasjon underveis. Dette gjør at oppbygging og struktur mellom fagfeltene er lite ensartet, ikke samordnet og fremstår rotete og lite hensiktsmessig.
Blant annet er det svært ulik begrepsbruk og detaljeringsgrad. For eksempel er de kirurgiske læringsmål inndelt under overskriftene Den kliniske beslutningsprosessen - pasientforløpkirurgiske prosedyrer ogferdigheter, mens de indremedisinske følger en annen oppbygning. Dette bør være likt for fagområdene.
Enkelte læringsmål er gjentatt under flere fagområder, og andre er tilnænnet like. De generelle læringsmålene vil være utfordrende med tanke på for eksempel jevngodhetsvurdering av søkere med utdanning fra andre land, mens de svært spesifikke læringsmålene på enkelte sykehus ikke vil være mulig å oppnå.
Om forslag til læringsaktiviteter - generelt
Legeforeningen etterlyser generelt en bedre oppstilling av læringsaktiviteter for å oppnå læringsmålene.
Det er dessuten for få forslag når det gjelder læringsaktiviteter i psykiatri sammenlignet med de andre aktivitetene.
I indremedisin er det lagt for liten vekt på egenaktivitet i reelle kliniske situasjoner som læringsaktivitet.
Legeforeningen etterlyser en definisjon om hva man mener med begrepene "veiledning" og supervisjon". Det er for mange punkt som begynner med «Under veiledning» eller <<Under supervisjon». Det er selvsagt slik at det under hele tjenesten er veiledning og supervisjon, men at det skal være et læringsmål at en skal kunne arbeide under veiledning eller supervisjon er vel neppe hensikten? Som vedlegg følger en oversikt der sentrale begreper som er brukt for læringsaktiviteter og vurderingsmetoder forklares og utdypes, herunder veiledning og supervisjon.
I en veiledet indremedisinsk læresituasjon föregår det meste som daglig supervisjon, gjerne rundt konkrete pasienter, mens møte med veileder vil være mindre hyppig og planlagt.
E lærin
Læringsmålene hviler i for stor grad på e — læring. Legeforeningen er skeptisk til at e læringskurs i så stor grad skal kunne lære leger ferdigheter som er sterkt praksisbasert, for eksempel i kommunikasjon.
Det understrekes at e — læringskurs må avholdes i arbeidstiden for LIS 1,0g det kan ikke forventes at dette skal kunne gjennomføres på fritid/kveld.
Mulighet for generelle, overordnede læringsmål ikke tilknyttet et spesielt fagfelt
Læringsmålene i indremedisin, kirurgi, psykiatri og allmennmedisin har visse overlapp. Dette er generelle læringsmål som Legeforeningen mener det er viktig at forblir læringsmål. Det det fremstår lite hensiktsmessig at samme læringsmål må innfris og dokumenteres på alle avdelinger og i allmennpraksis. Dette gjelder for eksempel syning av lik og utfylling av dødsattester. I tillegg undervises dette i grunnutdanningen. Det bør vurderes om denne type
•
læringsmål kan inngå i en bolk med overordnede læringsmål som ikke er tilknyttet et spesifikt fagfelt, men som skal oppnås i løpet av LIS 1.
Legeforeningen foreslår at dette læringsmålet flyttes til generelle læringsmål (ref. læringsmål 9 i allmennmedisin, delmål 3, som er ett av læringsmålene som omhandler syning av lik): og suppleres med: " herunder vurdere indikasjon for og kunne henvise til obduksjon".
Tilsvarende gjelder også delmål 6-8 under læringsmål 8 under Indremedisin, det vil si de delmål som omhandler tilstander som krever akutt kirurgisk vurdering eller inngrep, risiko for selvmord/selvskade og depressive tilstander, psykose og/eller angstsymptomer. Det foreslås at disse også blir et overordnet læringsmål som ikke er tilknyttet et spesifikt fagfelt.
Legeforeningen etterlyser generelle, overordnede læringsmål når det gjelder barn. Det er ønskelig at det nevnes som en del av de generelle, overordnede læringsmålene i løpet av utdanningens Del 1.
Det foreslås et eget generelt, overordnet læringsmål om at LIS I skal kunne beherske fjerning av hudtumores og å kunne foreta mindre biopsier.
Det er også nødvendig med et generelt, overordnet læringsmål som beskriver at LIS 1 skal kunne gjennomføre en gynekologisk undersøkelse med inspeksjon av vulva, vagina og portio, samt palpasjon av indre genitalia for å avdekke eventuell palpalasjonsømhet, størrelse på livmor og evt. tumores i bekkenet.
Veilednin
Forslaget legger opp til økt veiledning og det er etter Legeforeningens oppfatning fornuftig. I forslaget skal mange av læringsmålene godkjennes av veileder. Slik som dette legges opp, vil veiledningsarbeidet være mye mer omfattende enn før. Det vil kreve mer ressurser og avsatt tid for å klare å gjennomføre de nye veilederoppgavene.
Kommentarer til de enkelte læringsmål
Læringsmål indremedisin
Legeforeningen mener det bør være et obligatorisk krav til AHLR-kurs.
Under Læringsmål 1, delmål 1 og delmål 2 anbefaler foreningen at det står akutt respirasjonsog sirkulasjonssvikt i stedet for respirasjons/hjertestans.
Videre bør læringsmål 1 sikre at alle LIS 1 -leger har vært deltagende i behandling ved en akuttsituasjon, for eksempel hjertestans, respirasjonsstans, anafylaktisk sjokk osv. og at det ikke er tilstrekkelig og kun ha simulert denne type situasjoner. Legeforeningen tror det imidlertid er vanskelig å kreve at LIS 1 skal ha vært behandlende lege i en slik situasjon. På større sykehus er turnusleger sammen med mer erfarne leger, og disse legene tar seg av de alvorligste tilfellene mens turnuslegene/LIS 1 tar journalføringen. Dette er en organisering som sykehusene ønsker, nemlig at alvorlige situasjoner skal møtes av erfarne leger for å sikre best utkomme. Det er ønskelig at LIS 1 har en aktiv rolle i akuttmottakene, og må kunne forstå og anvende triageringssystemet, og det bør skje i samråd med bakvakt.
Legeforeningen foreslår at læringsmål 2 omformuleres/nedkortes til: " Kunne de vesentligste medisinske kliniske prosedyrer." Det foreslås et nytt delmål 1 med følgende formulering:
"Kunne vurdere og diagwstisere vanlige, akutte indremedisinske sykdommer slik som hjertesykdommer herunder brystsmerter, hjertesvikt og lungesykdommer, diabetes, infeksjoner, hjerneslag mm."
Videre foreslås det at delmål 1 under læringsmål 2 blir delmål 2 og tilsvarende omformuleres til: "Under veiledning kunne utføre prosedyrer" og dernest delmål 2 under samme læringsmål blir delmål 3 og omfonnuleres til: " Kjenne til, samt under veiledning kunne vurdere og informere pasienter om virkninger, bivirkninger og komplikasjoner av prosedyrer.
Under læringsmål 3, delmål 4 er det viktig å avklare hva slags ferdighetsnivå som forventes. Det foreslås at dette delmålet omformuleres til: " Kunne starte primær behandling, gi initial stabiliserende behandling i samråd med bakvakt og relevante spesialister. "
Læringsmål 4 er formulert som et veldig selvstendig behandleransvar. Det er viktig at læringsmålet reflekterer legens erfaring, og leger i Del I må innhente råd og kompetanse underveis. Det foreslås at læringsmålet omformuleres til " Kunne starte opp eller delta i planlegging av behandlingsforløp. "
Læringsmål 7 er igjen formulert svært selvstendig. LIS 1 bør ikke diagnostisere eller agere relevant i forhold til komplikasjoner av behandling helt alene, men i samarbeid med mer erfarne leger. Dette er spesielt viktig ved alvorlige eller svært uventede komplikasjoner. Man kan dessuten ikke forvente at ferske leger kjenner til sjeldne og uventede komplikasjoner.
Læringsmål 8 omhandler akutte tilstander, men viktige tilstander som vurdering av brystsmerter er utelatt. Dette må tas med som læringsmål. Pasienter med brystsmerter utgjør en stor del av øyeblikkelig hjelp pasientene på en indremedisinsk avdeling, og kjennskap til disse pasientenes utredning og behandling er også nyttig med tanke på kirurgisk tjeneste og i allmennmedisin.
Legeforeningen finner nødvendig at akutte infeksjoner og at bl.a. sepsis og meningitt er spesifisert under læringsmål.
Det foreslås at læringsmål 8 får et lavere nummer, for eksempel læringsmål 3 og at læringsmål 3 derved blir læringsmål 4 etc.
Foreningen er positiv til at vurdering av psykiske lidelser er inkludert i indremedisin og allmennmedisin.
Læringsmål kirurgi
De kirurgiske prosedyrer og ferdigheter som nevnes er for spesifikke. For eksempel kan det ikke forventes at alle LIS 1 -leger vil ha direkte kontakt med pasienter med brannskader samt barn med akutt abdomen. Disse spesifikke områdene bør utelates. Videre er det uklart om alle mottak der det er LIS 1 -leger har mottak av traumepasienter, og hvordan det er tenkt at sykehus som ikke har det, skal kunne tilby innfrielse av læringsmål knyttet til dette. Flere av læringsmålene her, for eksempel venøs og arteriell prøvetakning, mikrobiologisk prøvetakning og sondenedleggelse er læringsmål som kan inngå i en generell del som ikke er tilknyttet et spesifikt fagfelt.
Læringsmål psykiatri
Læringsmålene fremstår noe omfattende. Legeforeningen mener at læringsmål 3 "Kunne vilkårene for innleggelse etter frivillig og tvungen paragraf (Psykisk helsevernloven kap. 2 og 3), og selvstendig kunne vurdere om og i så fall under hvilke formalia en pasient skal søkes inn i psykisk helsevern" bør kunne inngå i en generell del som beskrevet over.
Det er uklart hva som menes med "dynamiske krefter" under læringsmål 5.
Læringsmål 9: "Kunne gunnleggende diagnostikk og behandling av de vanligste psykiske lidelsene", bør omstruktureres slik at dellæringsmålene som "hører sammen", for eksempel 1. I kombineres med delmål 1.5. osv. Det bør også vurderes om suicidalvurdering skal være et eget delmål. I tillegg er Legeforeningen av den oppfatning at læringsmål 9 er svært omfattende, og at dette i større grad kan knyttes opp mot spesialiseringen i psykiatri.
Under Læringsmål 10 bør delmål 3: " Kjenne til og under veiledning kunne anvende relevante livsstilintervensjoner (røykestopp, kosthold og fysisk aktivitet) tilpasset pasienter med psykiske lidelser" heller inngå i felles kompetansemoduler.
Legeforeningen mener at istedenfor psykisk lidelse bør begrepet psykisk sykdom benyttes.
Læringsmål allmennmedisin
Legeforeningen mener at rekkefølgen på læringsmålene bør endres og at "Konsultasjonen i allmennpraksis" blir læringsmål 1. Det som nå er Læringsmål 1 "Kunne opptre profesjonelt i rollen som lege" mener vi hører hjemme i felles kompetansemoduler. Læringsmålene knyttet til kliniske tilstander er svært detaljerte. En slik detaljrikdom er ikke nødvendig, og foreningen mener læringsmålene må samkjøres med samme detaljnivå som de andre fagfeltene.
Læringsmål 3 "Kjenne til prinsipper ved ulike typer forebyggende arbeid på individ- og gruppenivå og være fortrolig med begrepene overdiagnostikk/overbehandling." må også inkludere underdiagnostikk, underbehandling og feilbehandling. Dette gjelder også delmål 3 her hvor det bør inn et delmål med det motsatte, nemlig underbehandling og risiko ved dette. "Pasientsentrert metode for endring" bør beskrives da dette ikke er selvforklarende.
Læringsmål under "Sakkyndighet" kan flyttes til en generell del, beskrevet over.
I læringsmål 12 skal man ha opplæring i drift av selvstendig legekontor. Legeforeningen stiller seg tvilende til om dette skal vektlegges under LIS 1.
Læringsmål 14, delmål 8; " Selvstendig kunne undersøke og vurdere skadet pasient med henblikk brudd samt skader i hud og nerver som trenger raskt igangsatt kirurgisk behandling. Kunne utføre sårbehandling med sutur", er dekket i kirurgisk del, som alle skal ha gjennomgått og gjennomført før de starter i allmennmedisin.
Det legges generelt for mye vekt på håndtering av ferdigdiagnostiske tilstander uten å omtale den virkelige utfordringen i allmennmedisin, nemlig stor diagnostisk usikkerhet.
Felles kompetansemoduler
Høringsinstansene er samtidig bedt om å se felles kompetansemoduler i sammenheng med forslag til Del 1 i de kliniske fagene. Legeforeningen viser til egen høringsuttalelse når det gjelder felles kompetansemoduler og vil ikke kommentere dette nærmere her.
otbnr.
Avsluttende kommentarer
Det er viktig å få konkretisert og få fastsatt læringsmål for LIS 1 i ny spesialitetsstruktur.
Læringsmålene må sikre et felles faglig gunnlag for alle nyutdannede leger og de må kunne oppnås på alle sykehusavdelinger som er godkjent for spesialistutdanning og i alle kommuner. Dette vil også bidra til å vurdere kompetanse og gjøre det lettere å godkjenne, eventuelt underkjenne LIS 1 som ikke oppfyller læringsmålene.
Imidlertid ser Legeforeningen at det foreligger et behov for en ytterligere revisjon og harmonisering av de foreslåtte læringsmålene, før man kan fastsette læringsmål for LIS 1 i Del 1 av spesialistutdanningen for leger.
Den norske legeforeningens sentralstyre,
Etter fullmakt
|
Geir Riise |
Bjarne Riis Strøm |