Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Helsedirektoratet

Innspill til eksten høring - Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag  

Det vises til Direktoratets brev oversendt 2. mai 2017.

Innledningsvis følger generelle bemerkninger til direktoratets forslag til retningslinje. Kommentarer til enkeltpunkter er oppsummert i tabellen som er vedlagt.

Legeforeningen ønsker velkommen en oppdatering av retningslinjen. Spesielt er innskjerping av anbefalingene om innleggelse og rask diagnostikk i form av ultralyd halskar (evt. CTA) for å utelukke symptomgivende carotisstenose på høy tid.

Legeforeningen mener at det er svært viktig at enhver hjerneslag/TIA-pasient får riktig tilbud på rett sted til rett tid. I dag er det store forskjeller i rehabiliteringstilbudet og mange pasienter melder at de ikke får det de har krav på.

Generelt sett opplever vi at det er for svake anbefalinger relatert til rehabiliteringsbehov gjennom hele kapittel 4. Begrepet «bør» brukes gjennomgående, også der det dreier seg om lovpålagte tjenester. Legeforeningen frykter dette vil føre til at pasienter ikke får det rehabiliteringstilbudet de har rett til i etterkant av et hjerneslag. Derfor er det viktig at Nasjonal faglig retningslinje er tydeligere i sine anbefalinger. "Bør" anbefales byttet ut med "skal" der det handler om lovpålagte tjenester.

Selv om geografiske faktorer vil kunne gi forskjeller spesielt i den prehospitale transporten og tid fram til oppstart av akuttbehandling, bør dette optimaliseres så langt det er mulig. Målet må være at akutt behandling, rehabilitering i tidlig og sen fase og kontrollopplegg må være av samme kvalitet uavhengig av bosted.

 Legeforeningen vil dessuten understreke at selv om antallet barn og unge som får hjerneslag er lavt, er dette en gruppe med spesielle behov. Oftest vil ikke disse inngå i slagforløpene og behandling og utredning kommer derfor i gang for sent.

Legeforeningen finner retningslinjen noe voluminøs til tross for føringen om å redusere antall nasjonale anbefalinger. Derfor er det ønskelig med en kortversjon av retningslinjen for anvendelse i den kliniske hverdagen. Fullversjonen på 236 sider kan benyttes til oppslag ved behov. Det er også nødvendig at retningslinjen gjøres tilgjengelig og publiseres på ulike eksisterende og fremtidige digitale plattformer.

En nasjonal retningslinje må, fordi den ofte kommer i etterkant av tidkrevende kunnskapsoppsummeringer, kunne suppleres med mer dynamiske retningslinjer som for eksempel anbefalinger i NevroNel der man i noen tilfeller går lengre enn anbefalinger i retningslinjene, f eks ved trombolyse ved wakeup stroke. Legeforeningen stiller spørsmål ved om det er nødvendig at det brukes store ressurser på å lage detaljerte, norske retningslinjer som publiseres lenge etterpå når det foreligger internasjonale og godt etablerte retningslinjer. Som et eksempel på en nyttig og kortfattet retningslinje nevnes retningslinjen for multippel sklerose som både er god og anvendelig i sin knapphet.

Retningslinjen er ikke nyansert nok på hva som defineres som hjerneslag i forskjellige situasjoner. Behandlingen av subarachnoidalblødninger (SAH) er ikke lik behandlingen av intracerebrale infarkter eller blødninger (ICH). SAH er ikke en uvanlig tilstand og burde vært omtalt i et eget kapittel i høringsforslaget med fokus på utredning, behandling og oppfølging. Videre er det viktig å bemerke at operativ behandling av hjerneslag utføres ved alle de nevrokirurgiske enhetene i Norge. Henvisningspraksis varierer en del. De nye retningslinjene burde inneholde en ryddig oversikt over når en nevrokirurgisk enhet skal kontaktes, samt hastegraden.

Legeforeningen vil for øvrig vise til en den norske carotisstudien som ble publisert høsten 2017. (The National Norwegian Carotid Study; Time from Symptom Debut to Surgery is too long, giving additional Neurological Events. http://www.ejves.com/article/S1078-5884(16)30298-2/abstract). I denne studien fremkommer det at tiden fra symptomdebut til operasjon er for lang, og at flere pasienter opplever ytterligere nevrologiske symptomer i påvente av utredning og kirurgisk behandling.  Studien viser at vi i Norge har flere utfordringer for å klare å følge de europeiske retningslinjene for behandling av symptomgivende carotisstenose innen 14 dager fra symptomdebut. De europeiske retningslinjene er planlagt oppdatert høsten 2017.

Den norske legeforeningens sentralstyre

Marit Hermansen                                                                
President                                                                              

 Vedlegg: Merknader til punkter i retningslinjen