Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge

Innledning  

Helsedirektoratet har sendt på høring forslag til nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge. Dette skal være en kortfattet veileder med kunnskapsbaserte anbefalinger til kommunen for å styre oppdager- og handlingskompetansen i alle ledd og sektorer. Målet er at retningslinjen skal bidra til at utsatte barn og unge oppdages tidlig og får tilpasset hjelp og oppfølging. Retningslinjen skal være en allmenn inngangsport for kunnskap om å nå utsatte barn og unge. Retningslinjen vil inngå i 0-24 samarbeidet med målsetting om å sikre tidlig innsats og god oppfølging til utsatte barn og unge og deres familier. 

Retningslinjen fremstår nokså gjennomarbeidet og oversiktlig, kort og konsis.  Kapittelinndelingen virker hensiktsmessig. Retningslinjen presenterer et overkommelig antall anbefalinger, noe som antagelig vil øke sjansen for at retningslinjen tas i bruk. Konkretisering i form av et avsnitt som beskriver hvordan man praktisk kan gå frem, med lenker til relevante ressurser og lovverk, øker sjansen for implementering. Det kommer tydelig frem i retningslinjen at systemansvar for tjenestene er et ledelsesansvar.  

Fastlegens rolle må beskrives 

Retningslinjen er rettet mot det som beskrives som beslutningstagere og "særlig relevante tjenester i kommunen", og her nevnes spesifikt en rekke slike. Legeforeningen stiller spørsmål ved at fastlegen, som er førstelinjen for utredning og behandling av alle barn i primærhelsetjenesten, ikke nevnes i dokumentet i det hele tatt. Forebyggende tjenester er riktignok underlagt helsestasjon- og skolehelsetjenesten i kommunene, men ettersom fastleger har en bred kontakt med de fleste barn (barn har i gjennomsnitt 1-2 konsultasjoner hos fastlegen pr år) og ikke minst kontakt med foreldre og familier, vil fastlegen være en sentral aktør som tidlig vil kunne erkjenne at barn eller unge er i en omsorgsmessig utsatt situasjon. Det samme kan i stor grad anføres for leger ved kommunal legevakt, som ofte kommer i kontakt med både barn og foreldre i akutte eller permanente krisesituasjoner. 

Fastlegene representerer en kontinuitet i mange barn og unges liv. Der hvor barnehagepersonell, helsesykepleiere og lærere ofte er ulike personer som følger opp ulike alderskohorter, er fastlegen den samme hele veien. I mange tilfeller kjenner fastlegen foreldrene fra før barnet er født, og gjennom oppfølging av foreldre får man unik kunnskap om familiens situasjon. 

Kommunenes ansvar 

Retningslinjen beskriver i generelle vendinger behovet for økt kompetanse og kunnskap hos ansatte i relevante yrkesgrupper, samt behov for bedre system og rutiner for tverrfaglig samarbeid, og hva den enkelte ansatte skal gjøre hvis man må handle på bakgrunn av en bekymring. Videre skriver man at det må være opp til hver enkelt kommune hvordan man ønsker å løse oppgaven. Det gis noen praktiske forslag med lenker til ressurser som kommunene kan la seg inspirere av, men Legeforeningen skulle ønske at man la ambisjonsnivået noe høyere, med sterkere føringer til kommunene.  

I kapittel 3 er det anbefalinger om samarbeid, og ansvaret er lagt til ledelsen: "Kommunens ledelse bør sikre at det er etablerte avtaler om samarbeid mellom virksomheter involvert i oppfølging av barn og unge det er knyttet bekymring til". Legeforeningen er enig i at bedre ledelse vil være et viktig grep for å oppnå målsetningene, og ønsker da å påpeke at helsesektoren i kommunen trenger ledere med både medisinskfaglig- og ledelseskompetanse. 

Samordning av tjenester 

Vår erfaring er at mange kommuner famler i folkehelsearbeidet, og at de i liten grad arbeider kunnskapsbasert. Mange kommuner etablerer ulike prosjekter knyttet til tidlig innsats i kommunene, men uten tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap på effekt. Primærhelsetjenestens arbeid er også fragmentert, og Legeforeningen mener at en bedre samordning av innsatsen i kommunene vil være en fordel for utsatte barn og unge. Samarbeid mellom helsestasjon og skolehelsetjeneste, jordmor, fastlege, PPT, barnevern etc. er i dag vanskelig ettersom det ikke legges til rette for samhandling hverken ledelsesmessig eller via IT-verktøy som understøtter slik samhandling.  

Legeforeningen mener det må være mulig å lage et mer konkret forslag til kommunalt folkehelsearbeid med tidlig innsats som kunne hjelpe kommunene i dette arbeidet. Fokus her bør være på å bedre samarbeidet mellom allerede eksisterende tjenester i kommunehelsetjenesten – ikke lage nye parallelle tjenester, eller satse på nye prosjekt-team-modeller som går utenpå de ordinære tjenestene.  

Noen steder er det tilrettelagt for digital kommunikasjon mellom kommunale aktører og fastlegene, men manglende kunnskap og vaner hos samarbeidspartnere som for eksempel helsesykepleiere og kommunepsykologer gjør at det brukes lite. Fastlegene får ikke kjennskap til at barnet eller ungdommen følges opp av andre aktører, og kan dermed ikke bidra til samarbeid for barnets beste. Mange steder mangler de riktige IKT-verktøyene for å kunne gjennomføre digital kommunikasjon. Vi er derfor glad for at utvalget også løfter frem behovet for bedre digitale tjenester 

Samarbeid med barnevern  

Mange fastleger synes det er vanskelig å samarbeide med BVT, og opplever at taushetsplikten tolkes for strengt og at det f.eks. ikke gis opplysninger eller informasjon som helsetjenesten trenger for å følge opp barna. Legeforeningen har tidligere tatt til orde for at BVT i større grad burde innarbeide rutiner for å be om samtykke fra foreldrene til at fastlegen orienteres fortløpende om saken. Vi tror de aller fleste foreldre vil kunne samtykke til og se fordel av slik informasjonsdeling.  

Fastleger opplever noen ganger å være en ubrukt ressurs i oppfølgingen av familier som de har kjent over mange år. Innhenting av helseopplysninger fra fastlegen følger et standardisert oppsett – det er ikke alltid at svar på slike standardiserte spørsmålene er tilstrekkelig for å belyse saken godt nok. Mange fastleger sitter med mye "taus kunnskap" som de er usikre på om er relevante for saken – eller som er vanskelig å skriftliggjøre. Direkte kontakt/møte mellom BVT, fastlegen og/eller familien kan i mange tilfeller være mer opplysende. Faglig drøfting mellom involverte parter krever at det innhentes samtykke. 

Vold som differensialdiagnose 

Barnevoldsutvalget pekte i 2017 på at helsepersonell i mange saker ikke synes å ha vurdert vold som en differensialdiagnostisk forklaring på barnets symptomuttrykk.1 Kartlegging av traumatisk erfaring hos barn som henvises til BUP gjøres i liten grad selv om nesten halvparten av barna kan fortelle om slik erfaring når de blir spurt.2 

Dokumentet som er utarbeidet for ​"Samhandlingsforløp for kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet" ​gir gode svar på både hvordan man identifiserer barn og unge med risikofaktorer og tegn og signaler på risiko 

Ungdom hos fastlegen 

Legeforeningen er bekymret over at mange ungdommer kan få tilbud om gratis helsetjenester i kommunale såkalte lavterskeltilbud med svært begrensede åpningstider, som for eksempel helsestasjon for ungdom, men må betale ordinære egenandeler hos fastlegen fra 16 år. På den måten styres ungdommene bort fra fastlegens kontinuitet på et av de mest sårbare punktene i oppveksten. Det er stor grunn til å tro at dette i særlig grad gjelder utsatte barn og ungdom. Helsestasjon for ungdom har ofte svært begrenset legekapasitet og manglende rutiner for henvisning til eller samarbeid med andre instanser. Legeforeningen vil sterkt oppfordre til å heve aldersgrensen for fri egenandel til 20 år. Dette vil være et viktig virkemiddel for å oppdage og hjelpe utsatte ungdommer. 

Ytterligere anbefalinger fra Legeforeningen 

Legeforeningen ønsker å etterspørre en anbefaling om f.eks. hvor lang tid PPT har på seg for å utrede et barn som er utsatt, hvor snart avtaler mellom instanser skal være på plass, og hvem som eventuelt skal følge opp dette. Legeforeningen stiller også spørsmål ved hvordan, herunder av hvem og med hvilke metoder, anbefalingene i retningslinjen er tenkt fulgt opp. Dette vil kreve utøvelse av virksomhetsovergripende ledelse i kommunene. 

Med hilsen 
Den norske legeforening 

 Dokumentet er godkjent elektronisk