Høring - Endring i forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger

Legeforeningen mener:

Legeforeningen har hele tiden fremholdt, og mener fremdeles, at Norsk helsenett og felleskomponentene er kritisk nasjonal infrastruktur som i sin helhet bør finansieres av staten direkte. Bruk av digitale fellestjenester i helsetjenesten vil ha nytte for både pasientene og samfunnet, og bør derfor ikke finansieres av den enkelte virksomhet.

Det er en rekke faktorer som gjør en obligatorisk samfinansiering, herunder beregninger av fordelingsnøkler, krevende. Samfunnsøkonomiske og bedriftsøkonomiske kostnads- og nyttevurderinger er uegnet i en markedssituasjon der én aktør tilbyr lovpålagt infrastruktur, mens brukerne i all hovedsak er offentlige aktører med en absolutt prisregulering for sine tjenester. Legeforeningen har også flere ganger stilt spørsmål ved de samfunnsøkonomiske kostnadene ved dagens faktureringsregime.

Gitt at et prinsipp om samfinansiering videreføres, har vi følgende innspill:

• Evalueringen av dagens modell var mangelfull. Avgrensninger i mandatet ikke er i tråd med Stortingets vedtak 89 fra behandlingen av Endringer i pasientjournalloven (tilgjengeliggjøring av og betaling for nasjonale e-helseløsninger m.m.).
• Norsk Helsenett tilbyr en samfunnskritisk infrastruktur som ikke skal være gjenstand for motiver som økonomisk innsparing eller urealistiske effektiviseringsgevinster. Dette hensynet må være førende i den videre forvaltning og for utviklingen av prismodell.
• For eksisterende e-helseløsninger er det per i dag ikke tilstrekkelig med nyttevurderinger som kan gi grunnlag å fordele kostnader.
• Følgeeffekter og kostnader knyttet til administrasjon og forvaltning fremstår ikke som avklarte.
• Prinsippet om at partene med "sørge for ansvar" betaler for tjenester medfører en betydelig forenkling av modellen Legeforeningen støtter.
• Tjenesteprising basert på volum av bruk vil være et sterkt disinsentiv for ibruktagelse og kan påvirke bruken av nødvendige helsetjenester. En nyttebasert prising er i praksis umulig, da nytte for pasienten vil variere fra konsultasjon til konsultasjon.
• Det er viktig at prismodeller gir insentiver til innføring og økt bruk av de nasjonale e-helseløsningene. Det må etableres finansielle virkemidler som støtter aktørenes innføring og dermed mulighet til nødvendig endrings- og implementeringsarbeid.

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i forskriftsendringen mindre endringer i prismodellene for alle de nasjonale e-helseløsningen i 2024. Endringene tar utgangspunkt i evalueringen og anbefalingen fra Norsk helsenett og er en oppfølging av Stortingets vedtak i sammenheng med behandlingen av Prop. 3 L (2021-2022) Endringer i pasientjournalloven (tilgjengeliggjøring av og betaling for nasjonale e-helseløsninger m.m.).

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår, på bakgrunn av evaluering av prismodellene og vekst i kostnader til forvaltning og drift, endringer i beløpene som virksomheter skal betale for de fire nasjonale e-helseløsningene; helsenettet med grunndata og helseID, e-resept, kjernejournal og helsenorge.no. Samlet er kostnadsveksten fra 2023 til 2024 anslått til 170 mill. kroner. Legeforeningen merker seg at forslag til endringsforskrift inneholder tall før prisjustering, og beløpene vil derfor bli prisjustert før forskriften fastsettes. Forslaget innebærer en økning i betalingen fra 2023 til 2024 på totalt 64,5 mill. kroner for regionale helseforetak og 83,6 mill. kroner for kommunene, før prisjustering.

Legeforeningen pekte i innspillet i mai på at det var uavklart om de foreløpige anbefalingene vil gi den økonomiske forutsigbarhet og den rolleklarhet aktørene i helsesektoren har behov for. Norsk helsenett SF pekte videre på flere ulemper ved de ulike kostnadsfordelingsnøklene som var foreslått.

Legeforeningen merker seg at kostnadene til forvaltning og drift av de nasjonale e-helseløsningene ble drøftet i Nasjonalt e-helseråd den 23. juni 2023. Den totale kostnadsveksten oppfattes som krevende av aktørene i sektoren. Aktørene uttrykte ønske om forutsigbarhet når det gjelder kostnadskonsekvenser ved investeringsbeslutninger. Flere aktører påpekte også viktigheten av en finansieringsmodell som gir rom for videreutvikling hos tjenesteleverandør. I tillegg er det i statsbudsjettet for 2024 I kapittel 701 Digitalisering i helse- og omsorgstjenesten beskrevet at det "legges opp til et gevinstuttak fra aktørene i sektoren som tilsvarer statens kostnader". Legeforeningen stiller seg spørrende til formuleringen. Det er erfaringsmessig meget krevende å identifisere, måle og realisere slike gevinster.

Legeforeningen har videre pekt på at en samfinansieringsmodell må baseres på fri konkurranse og fri prissetting, slik at den utøvende helsetjenesten kan velge den beste og rimeligste leverandøren. Tjenestene som NHN leverer er nå pliktig å bruke for helsetjenesten, og man har etablert en monopol-situasjon, der NHN selv setter kostnadsnivået for tjenestene, og fordeling av disse så skal drøftes i "teknisk beregningsutvalg". I praksis er dette en modell der den utøvende helsetjenesten må bruke mye ressurser på å drøfte kostnader som man uansett ikke kan påvirke og hvor man ikke står fritt i valg av tilbydere. Modellen er byråkratisk og kostnadsdrivende, og bør avvikles.

Legeforeningen minner om at Norske allmennleger stort sett arbeider i relativt små enheter og allerede har betydelige utgifter knyttet til sine EPJ og pålagte oppkobling til norsk helsenett. Slik finansieringen legges opp, skal tjenestene fullt ut finansieres via helseforetakenes og kommunenes rammefinansiering. Legeforeningen mener det viktig at alle leger i kommunen har tilgang til de nasjonale løsningene og at finansieringsmodellene legger opp til at dette kan skje. Det synes hensiktsmessig som beskrevet i pkt. 4.2 i høringen at også sykehjem og hjemmebaserte tjenester tar i bruk Kjernejournal, slik at alle leger som jobber i kommunene får tilgang til opplysningene som finnes der.

Nærmere om betaling for helsenettet

Det gjøres i høringsnotatet oppmerksom på at Grunndata og helseID har inngått som komponenter i betalingen for regionale helseforetak og kommuner siden plikt til betaling ble innført i 2022. Det foreslås at alle brukere av helsenettet skal betale for disse komponentene fra 1. januar 2024. I tillegg gjøres det en justering i kostnadsfordelingen mellom regionale helseforetak, kommuner og øvrig aktører slik at disse aktørgruppene betaler en tredjedel hver av kostnadene, inkludert kostnadene for grunndata og helseID. Det innebærer at regionale helseforetak og kommuner betaler en mindre andel av kostnadene til grunndata og helseID enn i 2023, og en noe større andel av kostnadene til helsenettet. For øvrige aktører innføres det betaling for grunndata og helseID, samtidig som andelen av betalingen for helsenettet reduseres noe. Øvrige medlemmer, inkludert fylkeskommunene, skal betale Norsk helsenett SF et fast beløp på 1570 kroner per virksomhet per måned til forvaltning og drift av helsenettet, inkludert grunndata og helseID. Dette er en økning på 18 prosent, noe Legeforeningen mener er for høyt.

Det tas videre sikte på å gjøre større endringer fra 2025. Norsk helsenett SF arbeider med å utforme en mer differensiert betaling for kategorien øvrige medlemmer, herunder en fast grunnavgift og et variabelt tillegg. Dette skal muliggjøre en mer hensiktsmessig fordeling av kostnader med utgangspunkt i virksomhetenes størrelse. Det variable tillegget er tenkt basert på en kategorisering av medlemmene som små, mellomstore eller store aktører. Norsk helsenett SF vil gjennom 2023 og 2024 kartlegge virksomhetenes omsetning, årsverk og antall lokasjoner, og gå i dialog med aktørene om disse endringene.

Legeforeningen vil igjen peke på innspill til norsk helsenett av 5. mai 2023 ([1]). Vi stiller spørsmål ved uforutsette utgifter knyttet til beregning av størrelse. Betyr dette en økning i utgifter om en aktør tilhører en kjede? Legeforeningen mener derfor at medlemsavgiften må fjernes helt. Hvorfor skal "øvrige" betale spesifikt for helsenettet, men ikke for de andre tjenestene? Fordelingsnøkkelen gir liten mening, og er inkonsekvent. Legeforeningen mener samtlige tjenester, også helsenettet, må fullfinansieres av staten.

Nærmere om e-resept

Det legges i høringsnotatet vekt på det gjøres endringer basert på evalueringen av prismodeller. Det foreslås videre at sentral forskrivningsmodul innføres som en ny tjeneste tilknyttet e-resept. Legeforeningen  viser til innspillet til Norsk Helsenett av 5. mai der vi påpekte at det foreligger usikkerhet ved fordelingsnøkkelen. Legeforeningen la videre vekt på at modellen fremstår lite moden og balansert. Legeforeningen mener videre at HELFO og Statens legemiddelverk burde betalt vesentlig mer slik at midlene ikke tas fra utøvende helsetjenester.

Legeforeningen ønsker at det i større grad vektlegges at prosjekter som gjennomføres må ta mål av seg å bedre legenes og øvrig helsepersonells arbeidssituasjon. Slik det er per i dag er gevinstene ofte økt kvalitet på data, bedre pasientsikkerhet og pasienttilfredshet, men oftest i liten eller ingen grad effektivisering av arbeidsprosesser for utøvende helsepersonell. Legeforeningen er enig med Helsepersonellkommisjonen i at ny teknologi primært må bidra til redusert tidsbruk og økt bærekraft. Legeforeningen vil i denne sammenheng henlede oppmerksomheten mot endringen i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. som medfører at resepter som hovedregel skal rekvireres via digitale løsninger. Dette forutsetter at flere mindre aktører må etablere tilknytning til NHN og e-resept. I rapporten omtales tannleger og enkelte private virksomheter. Med endringene i rekvireringsforskriften vil dette gjelde en rekke andre aktører og virksomheter; som for eksempel idrettslag og andre ideelle foreninger som er tilpliktet å ha tilknyttet legetjeneste.

Betalingsordninger for tilknytning til, og bruk av, Norsk Helsenett og E-resept må legge til rette for at også denne gruppen av aktører kan komme over på digitale løsninger uten at dette fører til urimelig høye gebyrer. Det fremstår som hensiktsmessig å legge skjønnsmessige vurderinger til grunn når betalingsordningene skal etableres for aktører som har lite bruk og derved begrenset nytte av løsningene. Ved endelig forslag til modell bør det påses at aktører som idrettslag og lignende, ikke ender med urimelige gebyrer for sporadisk bruk av e-helseløsningene.

Legeforeningen er i utgangspunktet negativ til at det er pålagt samfinansiering for nasjonale løsninger før løsningen er egnet for bruk og før de er ferdig innført. Beslutning om når en løsnings er klar må tas av partene i fellesskapet.

Konklusjon

Legeforeningen mener kostnadsveksten som veltes over på virksomhetene er høy. I tillegg er det i statsbudsjettet for 2024 under Digital samhandling formulert at gevinstuttak fra aktørene over tid skal tilsvare statens kostnader. Legeforeningen stiller seg svært spørrende til denne formuleringen i en tid der helsetjenesten allerede er sterkt presset på økonomiske ressurser.

Med vennlig hilsen
Den norske legeforening

Siri Skumlien
Generalsekretær

Johan Georg Røstad Torgersen
Avdelingsdirektør

Gorm Hoel
Spesialrådgiver

[1]. Legeforeningen 2023.  Innspill fra legeforeningen evaluering av prismodeller for nasjonale e-helselosninger.pdf