Høring - Evaluering prismodeller nasjonale e-helseløsninger

Medisinsk fagavdeling

16. mars 2023

Det vises til brev til involverte aktører av 3. mars 2023 om evaluering og justeringer i prismodellene for de nasjonale e-helseløsningene. Legeforeningen takker for muligheten til å gi innspill.

Legeforeningen mener:

  • Legeforeningen mener at Norsk helsenett og felleskomponentene er kritisk nasjonal infrastruktur som i sin helhet bør finansieres over statsbudsjettet.

  • Legeforeningen savner en grundigere evaluering av dagens modell og oppfatter at avgrensninger i mandatet ikke er i tråd med Stortingets vedtak 89 fra behandlingen av Endringer i pasientjournalloven (tilgjengeliggjøring av og betaling for nasjonale e-helseløsninger m.m.).

  • Legeforeningen støtter de overordnede siktemålene om fram mot 2030 å utvikle finansieringsmodeller som gir forutsigbarhet, fremmer utvikling, innføring, innovasjon og samhandling mellom aktørene og å etablere finansieringsordninger som fremmer bruk av digitale tjenester.

  • Legeforeningen støtter intensjonen om at "Det arbeides kontinuerlig og helhetlig for at regelverk og finansieringsmodeller tar innover seg utviklingen og behovene som oppstår i og på tvers av sektorer".

  • Norsk Helsenett tilbyr en samfunnskritisk infrastruktur som ikke skal være gjenstand for motiver som økonomisk innsparing eller urealistiske effektiviseringsgevinster. Dette hensynet må være førende i den videre forvaltning og for utviklingen av prismodell.

  • Kunnskapsgrunnlaget for effekter av dagens prismodell er ikke tilstrekkelig beskrevet i innspillnotatet.

  • For eksisterende e-helseløsninger er det per i dag ikke tilstrekkelig med nyttevurderinger som kan gi grunnlag å fordele kostnader.

  • Følgeeffekter og kostnader knyttet til administrasjon og forvaltning fremstår som ikke avklarte.

  • Samfunnsøkonomiske og bedriftsøkonomiske kostnads- og nyttevurderinger er uegnet i en markedssituasjon der én aktør tilbyr lovpålagt infrastruktur, mens brukerne i all hovedsak er offentlige aktører med en absolutt prisregulering for sine tjenester.

  • Tjenesteprising basert på volum av bruk vil være et sterkt disinsentiv for ibruktagelse og kan påvirke bruken av nødvendige helsetjenester.

  • En nyttebasert prising er i praksis umulig, da nytte for pasienten vil variere fra konsultasjon til konsultasjon. Bruk av digitale fellestjenester vil derimot samlet sett være til nytte for både pasientene og samfunnet, og bør derfor ikke finansiere av den enkelte virksomhet.

  • Det er viktig at prismodeller gir incentiver til innføring og økt bruk av de nasjonale e-helseløsningene. Det må etableres finansielle virkemidler som støtter aktørenes innføring og dermed mulighet til nødvendig endrings- og implementeringsarbeid.

  • Det er en rekke faktorer som gjør en obligatorisk samfinansiering, herunder beregninger av fordelingsnøkler krevende og som øker behov for en mer enhetlig tilnærming.

  • Legeforeningen stiller videre spørsmålstegn rundt de samfunnsøkonomiske kostnadene ved dagens faktureringsregime.

Stortingets oppdrag lyder: Vedtak 89: Stortinget ber regjeringen sørge for at prismodellene for de nasjonale e- helseløsningene evalueres og justeres basert på erfaringer med ordningene innen 2024, og at kommunenes andel av kostnadsveksten skal ta utgangspunkt i en vurdering av nytten for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Legeforeningens forståelse av dette er at konseptet "samfinansiering" og NHNs null-kostnadsmodell skal evalueres. Legeforeningen mener at en samfinansieringsmodell må baseres på fri konkurranse og fri prissetting, slik at den utøvende helsetjenesten kan velge den beste og rimeligste leverandøren. Tjenestene som NHN leverer er nå pliktig å bruke for helsetjenesten, og man har etablert en monopol-situasjon, der NHN selv setter kostnadsnivået for tjenestene, og fordeling av disse skal så drøftes i "teknisk beregningsutvalg". I praksis er dette en modell der den utøvende helsetjenesten må bruke mye ressurser på å drøfte kostnader som man uansett ikke kan påvirke og hvor man ikke står fritt i valg av tilbydere. Modellen er byråkratisk og kostnadsdrivende, og bør avvikles.

Norsk helsenett og felleskomponentene bør derfor i sin helhet finansieres over statsbudsjettet.

NHN har i sin tolkning av oppdraget fokusert på modeller for innbyrdes fordeling av kostnadene mellom aktørene. Det er åpenbart at forskjellige modeller som tjenesteprising og nytteprising er umulig å etablere på en logisk måte. NHN foreslår en fastpris, basert på en tilfeldig fordelingsnøkkel. Det gir ikke mening, gir ingen positive effekter for raskere innføring, gir disinsentiver for å være "early adopter", er byråkratiserende og vil tappe utøvende helsetjeneste for ressurser.

Utredningen bør derfor trekkes tilbake og gjennomføres på nytt. Målet må da være å finne den finansieringsmodellen som faktisk kan avlaste den operative helsetjenesten og stimulere til raskere ibruktagelse av nye felleskomponenter.

Hvordan opplever dere at våre foreløpige anbefalinger/konklusjoner til justeringer i prismodellene for de nasjonale e-helseløsningene understøtter målene i Nasjonal e-helsestrategi?

Målene i nasjonal e-helsestrategi er overordnede og peker ut en retning for utviklingen av e-helsefeltet de neste årene. Det pekes i innspillsrapporten særlig til mål 5 "Samarbeid og virkemidler som styrker gjennomføringskraft". Både Mål 2 "Enklere arbeidshverdag" og Mål 4 "Tilgjengelig informasjon og styrket samhandling" kan også bli berørt av anbefalingene.  Legeforeningen mener det er uavklart om de foreløpige anbefalingene vil gi økonomisk forutsigbarhet og den rolleklarhet aktørene i helsesektoren behøver. Risikoen for at det motsatte kan skje er stor. Innspillsrapporten har ulike fordelingsnøkler for de ulike e-helseløsningene og virker tilfeldig. Det pekes videre på flere ulemper ved de ulike kostnadsfordelingsnøklene som er foreslått.  

I kapittel 5.1 pekes det på helsepersonellkommisjonen og behov for effektivisering gjennom nye arbeidsprosesser. Det pekes videre på at felles kommunal journal kan gjenbruke løsningskomponenter fra den nasjonale delingsmodellen. Legeforeningen ser at innspillsnotatet sier lite eller intet om hva som fungerer tilfredsstillende og hva som fungerer mindre tilfredsstillende innen kostnadsfordeling og nytteverdi i dagens modell. Evalueringen burde etter Legeforeningens syn gå grundigere gjennom dagens prismodell. Modellen har kun vært virksom i to år. Et sentralt spørsmål vil være: Vil obligatorisk samfinansiering bidra til klarere roller og forutsigbar økonomi for partene og aktørene i helsetjenesten? Er det vurdert fordeler og ulemper ved ordningen sammenliknet med finansiering gjennom statsbudsjettet? Hva er den egentlige kostnaden i en samfunnsøkonomisk analyse av dagens modell? Dette er ikke besvart, men er det sentrale spørsmålet fra Stortinget. Rapporten dreier i stedet raskt i retning av vurdering av alternative prismodeller med uklare eller negative effekter i helsetjenesten.

I saksunderlaget fra Direktoratet for e-helse fremgår det også at man for eksisterende e-helseløsninger per i dag ikke har tilstrekkelig informasjon om nytte til å behandle disse i en kostnadsfordelingsnøkkel. Dette gjelder også kostnadsvekst som følge av prisvekst, økt bruk av løsningene og nødvendig vedlikehold. Det pekes på at et kunnskapsgrunnlag på dette området ligger lenger frem i tid enn 2024. Legeforeningen mener usikkerheten dette medfører må hensyntas i videre beslutningsprosesser.

Grensedragningen mellom de tre kostnadsfordelingsnøklene (økonomi og størrelse, skjønnsmessige vurderinger, fastsettelse basert på bruk) vil ofte være glidende og resultere i hybride fordelingsnøkler. Som eksempel kan nevnes fastlegeordningen. Fastlegene har årlig over 16 millioner pasientkonsultasjoner [1]. I 90 prosent av tilfellene håndterer fastlegen pasientens helseutfordringer, uten videre henvisning til spesialist. Fastlegeordningen er samfunnsøkonomisk svært lønnsom. Offentlige kostnader til drift av Fastlegetjenesten som andel av totale helseutgifter er meget beskjedne, mens volumet av helsetjenester, og bruken av fellestjenester er meget høy. Det følger av slike forutsetninger at det ikke er praktisk mulig å lage en fordelingsnøkkel som fungerer rettferdig for alle aktører. Det vil for alle løsningene som omhandles, også de som er under utvikling, være slik at nytte i stor grad vil ligge hos andre enn fastlegen, mens det medfører ekstra tidsbruk og arbeidsinnsats for fastlegen å bruke løsningene. Det burde av dette følge logisk at fastleger burde honoreres snarere enn å belastes for å bruke fellesløsningene. Pasientens legemiddelliste (PLL) er den beste illustrasjon på disse forholdene.

Ser dere muligheter for justeringer som kan bidra til å øke måloppnåelsen ytterligere?

Legeforeningen vil bemerke at kostnadene for fastlegekontorene er satt på strekk og vi kan ikke stille oss bak framtidige økninger i utgifter for fastlegene, dette må fortsatt gjøres gjennom kommunene i den foreslåtte modellen. Vi bemerker spesielt her at det er noe uklart hvordan forslaget om finansiering av e-resept (og herunder e-multidose og PLL) skal forstås.

Er det aspekter i notatet dere savner, som dere mener vi bør ta inn og drøfte innen rammene for oppdraget?

Legeforeningen ønsker at det i større grad vektlegges at prosjekter som gjennomføres må ta mål av seg å bedre legenes og øvrig helsepersonells arbeidssituasjon. Slik det er per i dag er gevinstene ofte økt kvalitet på data, bedre pasientsikkerhet og pasienttilfredshet, men oftest i liten eller ingen grad effektivisering av arbeidsprosesser for utøvende helsepersonell. Legeforeningen er enig med Helsepersonellkommisjonen i at ny teknologi primært må bidra til redusert tidsbruk og økt bærekraft.

Legeforeningen vil i denne sammenheng henlede oppmerksomheten mot endringen i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. som medfører at resepter som hovedregel skal rekvireres via digitale løsninger. Dette forutsetter at flere mindre aktører må etablere tilknytning til NHN og e-resept. I rapporten omtales tannleger og enkelte private virksomheter. Med endringene som følger av forskriftsendringen vil dette gjelde en rekke andre aktører og virksomheter; som for eksempel idrettslag og andre ideelle foreninger som er tilpliktet å ha tilknyttet legetjeneste.

Betalingsordninger for tilknytning til, og bruk av, Norsk Helsenett og E-resept må legge til rette for at også denne gruppen av aktører kan komme over på digitale løsninger uten at dette fører til urimelig høye gebyrer. Det fremstår som hensiktsmessig å legge skjønnsmessige vurderinger til grunn når betalingsordningene skal etableres for aktører som har lite bruk og derved begrenset nytte av løsningene. Ved endelig forslag til modell bør det påses at aktører som idrettslag og lignende, ikke ender med urimelige gebyrer for sporadisk bruk av e-helseløsningene.

Har dere forslag til hvordan vi best kan løse de ulike forbedringsområdene som beskrives under kapittel 2.2 i innspillsnotatet?

Legeforeningen mener at nye løsninger som innføres ikke må medføre økning i utgifter for fastleger og avtalespesialister. Vi forutsetter at finansiering av tjenester bortsett fra helsenett-tilknytningen som allerede betales av fastlegene fortsatt vil ligge hos kommunene og ikke legges over på en presset fastlegetjeneste.

HelseNorge

For HelseNorge foreslås det å videreføre dagens prismodell med 50 prosent på RHF og kommunene. Det legges vekt på at de øvrige alternative modellene, med innslag av nytte, bruk eller forbruk ville gitt en betydelig økt administrasjonskostnad for aktørene og norsk helsenett, og at modellene ville gitt mindre forutsigbarhet for betalende aktører.

Kommentar: HelseNorge er det offentlige nettstedet for informasjon om og tilgang til helsetjenester for innbygger i Norge. Avtalespesialistene i Norge er ennå ikke inkludert i HelseNorge, og dermed er over 25 % av Spesialisthelsetjenestens ambulante pasienter utestengt fra HelseNorge.  Legeforeningen mener dette er sterkt beklagelig. Inntil dette er rette opp synes det ikke rimelig at RHFene (som representerer Spesialisthelsetjenesten) skal ta en så stor del av de faste utgiftene. Begrunnelsen viser dessuten usikkerheten som ligger i valg av fordelingsnøkler og nyttebetraktninger i de øvrige modellene.

E-resept

Innspillsrapporten fremhever at det ikke er noe klart alternativ med hensyn til hvilken løsning som er den beste prismodellen. Det foreslås å innføre hybrid kostnadsfordelingsnøkkel. Fordelingen skal bli 43 % på RHF, 43 % på kommunene, 10 % på apotekene, 4 % på tannleger, Helfo og SLV.

Kommentar: Legeforeningen mener det også her foreligger usikkerhet, noe som også fremgår av rapporten. Det legges opp til å justere modellen når flere aktører i pleie- og omsorgssektoren kobles på. Det pekes videre på en alternativ skjevfordeling av kostnader for "rekvirent" med begrunnelsen at RHF forskriver et mindre antall e-resepter sammenliknet med kommunene. Modellen framstår således som lite moden, og lite balansert. Legeforeningen vurderer at HELFO og Statens legemiddelverk burde betalt vesentlig mer slik at midlene ikke tas fra utøvende helsetjenester. Hva har for eksempel HELFOS gevinster vært som følge av innføringen av e-resept? Vil de private inkl. tannlegene legge kostnadene over på pasientene innenfor en fri prissetting? Begrunnelsen for den aktuelle fordelingen er verken tydelig eller logisk.

Kjernejournal (KJ) – Pasientens prøvesvar

Dagens prismodell er basert på en skjønnsmessig vurdering. Den forholder seg til KJ som en tjeneste, hvor RHF og kommunene betaler en ulik prosentvis andel av totalprisen, angitt til 45%  fra kommunene og 55% fra RHF. Dette er basert på antagelse om nytte og bruk. Det anbefales å fortsette med dagens modell. Det må videre i arbeidet vurderes hvor stor andel som skal belastes private aktører. I tillegg skal modellen justeres etter økt bruk av KJ i pleie og omsorgstjenester.

Kommentar: Vi oppfatter at den foreløpige anbefalingen er at man fortsetter som i dag med en betalingsnøkkel fordelt 55/45 % fra henholdsvis RHF og kommuner.

Helsenettet (Grunndata og helseID)

Også her foreslås det en hybridmodell som bygger på en skjønnsmessig fordeling basert på ansvar mellom de tre hovedsegmentene kommune, RHF og øvrige aktører. I Innspillsnotatet foreslås det 1/3 fra RHF/KS/"øvrige", der "øvrige" vil være aktører som  fastleger, avtalespesialister og private inkludert tannleger m.fl. Det foreslås også en ny medlemsavgift.

Det vises til side 43 i rapporten. "Uavhengig av fordeling av kostnader mellom RHF, kommunene og øvrige aktører anbefaler vi også at det gjøres en omfordeling av kostnadene innad i segmentet øvrige aktører. Vi foreslår at det betales en medlemsavgift for virksomheten inkludert et tillegg per lokasjon, noe som fordeler kostnadene mer hensiktsmessig med utgangspunkt i størrelse og som samtidig vurderes som enklere å administrere. Dette forutsetter en tillitsbasert modell hvor øvrige aktører selv gjør rede for antall lokasjoner slik at de administrative kostnadene for tjenesteyter holdes på et minimum. Samtidig vil det kunne kreve en del administrasjon ved å legge opp til denne typen innrapportering, herunder oppfølgning av aktører som eventuelt ikke rapporterer inn".  [vår utheving]

Kommentar: Dette betyr en økning hvis en aktør tilhører en kjede slik Legeforeningen har vurdert det. I tillegg skal det betales for grunndata og helseID. Legeforeningen mener at medlemsavgiften må fjernes helt. Hvorfor skal "øvrige" betale spesifikt for helsenettet, men ikke for de andre tjenestene? Fordelingsnøkkelen gir liten mening, og er inkonsekvent. Legeforeningen mener det logiske svaret også her er 100% statlig finansiering.

Alternative prismodeller for nye løsninger og tjenester

Pasientens prøvesvar

Med bakgrunn i situasjonen man trolig vil være i ved utgangen til 2024 (hvor få har tatt i bruk løsningen men prosjektfinansieringen er avsluttet) anbefaler Norsk Helsenett en hybrid prismodell.

De offentlige virksomhetene betaler for løsningene uavhengig av om virksomhetene har tatt tjenesten i bruk. Det gjøres en skjønnsmessig fordeling mellom RHF og kommunene. Norsk helsenett mener det er grunn til å skjevfordele kostnadsfordelingen mellom disse to partene da RHF er en større bruker, både som produsent og konsument. Dette gir en fordeling som tilsvarer 50% for RHF og 20% for kommunene.

De resterende 30% fordeles på de private laboratorie- og radiologivirksomhetene som benytter tjenesten. Når tjenesten for Pasientens prøvesvar blir nasjonal og ferdig innført, vil de private som ikke velger å være tilknyttet denne tjenesten kunne risikere å bli irrelevant for klinikerne, som er de som henviser undersøkelser til private lab- og radiologitjenester. Dette fordi tilgangen til svar på disse undersøkelsene ikke vil bli tilgjengelig for helsepersonell på tvers av helse- og omsorgstjenesten

Kommentar: Legeforeningen mener fordelingen virker tilfeldig. Vi savner begrunnelse. Siden alle rekvirenter i dag får prøvesvar sendt tilbake elektronisk risikerer man her at pasientens prøvesvar ikke blir relevant fordi mange laboratorier vil vegre seg for å sende prøvesvar til tjenesten. Dette er et godt eksempel på et tydelig disinsentiv for raskere ibruktagelse.

Sentral forskrivningsmodul (SFM)

SFM er en ny løsning som per i dag ikke har en prismodell. Norsk helsenett anbefaler en kostnadsfordelingsnøkkel basert på en hybrid modell: En skjønnsmessig fordeling mellom segmentene basert på ansvar, samt om løsningen teknisk sett er klar til bruk. Kommuner og RHF anses som likeverdige brukere (49/49 %-fordeling) og tannleger og andre private aktører betaler 2%. Andelen de private aktørene skal betale kan justeres årlig etter 2024 når SFM etter hvert integreres til flere aktuelle EPJ-leverandører.

Forvaltningskostnaden for FM inkluderes i grunnlaget for SFM for 2024. Dette fordi hovedsegmentene og formålet med FM samstemmer med SFM. FM er planlagt avviklet fra 2025 og vil fra dette året ikke inngå i kostnadsgrunnlaget.

Kommentar: Legeforeningen mener HELFO, SLV og apotekene må inn i kostnadsnøkkelen. Et annet poeng er at ikke alle kommer til å bruke SFM fullversjon. Det bør således vurderes å skille ut disse aktørene. Igjen viser dette kompleksiteten ved obligatorisk samfinansiering, og at et bedre valg er finansiering via statsbudsjettet.

Velferdsteknologisk knutepunkt

Budsjett for drift og forvaltning settes basert på et ambisjonsnivå som er valgt for 2024 (antall nye aktører som skal koble seg på). Det foretas en skjønnsmessig fordeling mellom kommunene og RHF med utgangspunkt i bruk, hvor RHF betaler en fast pris, herunder 5% av den totale kostnaden som er budsjettert for drift og forvaltning. Kommunene betaler 95%. For sistnevnte deles kostnaden deretter i to:

1. Basisfinansiering som pålegges alle kommuner og som dekker 50% av forvaltning og driftskostnad. Baseres på "Teknisk klart, uavhengig av bruk" – en basisfinansiering som fordeles på totalt antall innbyggere i Norge, og gir en basiskostnad pr. innbygger. Pålegges alle kommuner uavhengig av om de har tatt tjenesten i bruk.

2. De resterende 50% dekkes av kommunene som har tatt tjenesten i bruk. Betaling basert på antall innbyggere i Norge som er dekket av tjenesten, som utgjør en brukspris pr. innbygger.

Kommentar: Tjenesten er per i dag lite utbredt og uten faglig dokumentasjon på nytte, unytte og bivirkninger.

Oppsummering

Det er blitt gjort for store avgrensninger i tolkningen av Stortingets Vedtak 89. Legeforeningen mener oppdraget må gjennomføres på nytt, der man faktisk evaluerer om samfinansieringsmodellen har hatt noen positive effekter overhodet, og om den vil få det i fremtiden eller om den vil fortsette å være en kostnadsdrivende modell som ikke gir nytte.

Når NHN i sine vurderinger av de ulike tjenestene gjennomgående lander på konklusjonen at betalingsmodellen må baseres på en "skjønnsmessig hybrid-fordeling" så illustrerer dette med tydelighet at modellen ikke fungerer.

Oppsummert vil effektive og høy-kvalitets digitale fellestjenester gi nytte til den enkelte innbygger og samfunnet som helhet. Den mest rettferdige, virkningsfulle og logiske modellen vil derfor være at nasjonale fellestjenester under NHN fordeles pr. innbygger med en fast sum, slik som innbyggere finansierer helsetjenestene og likt som annen kritisk nasjonal infrastruktur finansieres. Ansvaret for disse kostnadene tilhører staten og fellesskapet, og bør derfor finansieres over statsbudsjettet.

 

Med hilsen
Den norske legeforening

Siri Skumlien
generalsekretær

Jan Emil Kristoffersen   
fagdirektør

Gorm Hoel
spesialrådgiver

Saksbehandler

Gorm Hoel | Medisinsk fagavdeling