Høringen er behandlet i legeforeningens fagstyre.
Legeforeningen støtter utviklingen av nasjonale faglige råd om forebygging av fall hos eldre. Det er gledelig at dette samfunnsproblemet og utfordringen blir adressert. Legeforeningen er enige i at fall og fallforebygging hos eldre er viktige for helsen til den enkelte og for samfunnet. Fallskader er nummer 3 på Global Burden of Disease 2019 i Norge. Framskriving av antall hoftebrudd, viser en forventet dramatisk økning. (ca. 9000 per år nå, 14.500-22.000 i 2050). Potensialet for helsemessig og økonomisk gevinst er betydelig.
Generelle innspill til rådene
Rådene er tydelig beskrevet og logisk oppbygd. Rådene er utformet på en brukervennlig måte. En kortversjon kunne gjort stoffet mer tilgjengelig i klinikken. Flytskjemaet er et utmerket eksempel på råd det er praktisk mulig å forholde seg til. Rådene er i tråd med etablert praksis, forskning og erfaring. Rådene bør nummereres, det gir bedre oversikt og brukervennlighet.
Rådene synes å se på fall noe isolert. Fall hos eldre bør ansees som tegn på funksjonssvikt, og rammer en vært høy andel eldre på grunn av en rekke underliggende årsaker, oftest i kombinasjon (svekkelse styrke/balanse, sykdommer, legemidler, utrygge omgivelser og rus). Forebygging av fall bør derfor ha som mål å både forebygge skader og bremse utviklingen av underliggende funksjonssvikt. Dette perspektivet kommer lite frem i rådene.
Det er gjort en aldersavgrensning på 70 år i sykehus og dette er begrunnet slik: "De fleste retningslinjer regner "eldre" som de som er over 65 år. Det er ingen vitenskapelig begrunnelse for bruk av en streng kronologisk definisjon av alder i retningslinjene (Montero-Odasso et al 2022). Norge har en relativt sprek eldre befolkning og det er derfor valgt å knytte risiko for fall hos eldre på sykehus til over 70 år, men med presisering av at yngre pasienter kan ha økt risiko på grunn av sykdom og skade." Legeforeningen mener denne begrunnelsen er generell og at samme aldersgrense bør benyttes i kommune- og spesialisthelsetjenesten.
Videre vil vi bemerke at mange personer i lavere alder har fallrisiko f.eks. pga sykdom. Like viktig som alder er et individuelt blikk for å identifisere personer som vil ha nytte av fallforebyggende tiltak. I tillegg til risikoindivider finnes det risikosituasjoner – for eksempel kan den første tiden etter utskrivelse fra sykehus ofte være risikabel fordi pasienten ikke har kunne tilpasse seg etter endring i helsetilstanden.
Legeforeningen har tatt initiativ overfor Helsedirektoratet for å utarbeide nye tverrfaglige retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behandling av osteoporose. I dag finnes det en rekke slike retningslinjer utarbeidet av forskjellige fagmiljøer, det er behov for å oppdatere og samstemme disse for å sikre en koordinert innsats på feltet. Osteoporosebehandling reduserer funksjonstap ved fall og risiko for alvorlige brudd (hofte, rygg) hos de som allerede har falt og har et brudd. Diagnostikk bør intensiveres etter fall og bruddskader. Blant annet bør verktøyet FRAX benyttes oftere og i flere typer institusjon enn i dag. https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=no
Tiltakene i rådene, særlig når det gjelder fysisk aktivitet, er tilpasset aktive og veltilpassede eldre. I møte med sårbare eldre kreves en mer tilpasset og lyttende tilnærming. De som sliter med rus, psykiske lidelser, utenforskap, dårlig nettverk og tunge livserfaringer rammes tidligere, oftere og alvorligere av fallskader. Dette gjelder særlig hvis de også får kognitiv svikt.
Legeforeningen har forståelse for at det er gjort avgrensninger i hva rådene skal omfatte. Vi synes likevel de burde inneholde en introduksjon der retningslinjene ble satt i et livsløpsperspektiv og en samfunnsmessig kontekst, hvor utfordringer med være fysisk aktiv og å trene hele livet ble beskrevet. Samfunnet bør i større grad tilrettelegge slik at personer med økt fallrisiko kan gå trygt og fritt i det offentlige rom.
Legeforeningen foreslår at retningslinjene påpeker betydningen av registrering av fallrelaterte skader. (F.eks. korrekt utfylte dødsmeldinger, rapportering til nasjonale registre som nasjonalt hoftebruddregister, nasjonalt traumeregister og utvidet registreringsmodul for personskader i NPR.) Bedre oversikt over omfanget av fallrelaterte skader er nyttig for samfunnet og i den enkelte virksomhet, men må også veies opp mot den økende arbeidsbelastningen i klinikken.
Administrative/økonomiske konsekvenser
Legeforeningen støtter at retningslinjen legger opp til en betydelig styrking av ressurser brukt på fallforebygging. Å følge alle rådene i retningslinjen vil kreve vesentlig økt bruk av ressurser innen helseadministrasjon, kommunikasjon, samhandling og helsepersonell.
Like fullt må knappe ressurser brukes på effektivt vis. Fastlegen bør involveres på en målrettet måte og i arbeidsformer som er forenelig med fastlegens arbeidsdag – konsultasjoner, elektroniske meldinger og telefon. Kommunene må tilrettelegge informasjon til publikum og helsepersonell slik at behovet for praktisk veiledning til tjenester reduseres.
Rådet om individuelt tilpasset styrke- og balanse trening for alle over 65 år vil kreve store ressurser fra kommunale fysioterapeuter og økt tidsbruk for personalet i hjemmetjenesten for oppfølging, også når ressursene fokuseres på dem med moderat – høy fallrisiko.
Aldersgrensen på 65 år i primærhelsetjenesten vil utløse stor ressursbruk og vesentlig mer enn en grense på 70 år.
Nedenfor gis noen kommentarer til enkeltråd:
Råd 1: Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, skal sørge for at arbeid med fall- og fallforebygging hos personer over 65 år planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i virksomheten, slik at det klart fremgår hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan tverrfaglig samarbeid skal skje.
Det er positivt at man løfter frem ledelse og koordinering av arbeidet. Formuleringen kan oppfattes slik at rådet primært er rettet mot linjeorganisasjonene i helseforetak og kommuner. Formuleringen gir ikke en gjenkjennelig beskrivelse av fastlegen eller av dennes rolle i det fallforebyggende arbeidet. Like fullt beskriver den praktiske informasjonen i stor grad fastlegens rolle. Rådet burde formuleres slik at det er tydelig at også frittstående fastlegers rolle inngår, og at kommunene har et ansvar for å legge til rette også for fastlegenes bidrag i arbeidet.
En hovedutfordring som er lite beskrevet er samhandling mellom alle instansene som er involvert hos eldre som faller og skader seg, spesielt samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Oppfølgingen er fragmentert. Mange kommuner mangler plan og system som kan sikre at fysio-/ergoterapeuter, hjemmesykepleie/omsorgstjenester og fastleger kan gjøre en koordinert og effektiv innsats med risikovurderinger, kartlegging og fall- og bruddforebyggende tiltak i kommunen.
Sykehusene vil ofte kunne fange opp pasienter etter et tidlig fall, og det bør legges sterkere føring på at de må bidra med både å identifisere risikopasienter, starte osteoporoseutredning og varsle kommunen om fallrisiko. I dag sender f.eks. mange ortopediske avdelinger sjelden meldinger med henvisning til kartlegging av fall- og bruddrisiko i kommunene, men kun PLO-meldinger om behov for omsorgstjenester. Et positivt eksempel er samarbeidet i Oslo på dette området, der sykehus, KAD og helse- og omsorgstjenestene har jobbet sammen om å systematisere dette arbeidet.
Rådet er gjennomgående preget av kan-formuleringer. Dette fremstår som et svakt signal sett i lys av behovet for at aktørene bør bistå hverandre mer aktivt på dette området.
Råd 4: Helsepersonell bør vurdere og gradere risiko for fremtidige fall hos personer over 65 år som bekrefter fall eller som er i kontakt med helse- og omsorgstjenesten på grunn av fall
Rådet kan være uklart og bør forklares nærmere
Råd 5: Personer over 65 år med høy risiko for å falle bør tilbys multifaktoriell kartlegging
Det foreslås å etablere "et tverrfaglig team fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten rundt dem med høy risiko for å falle. Teamet kan bestå av fastlege, hjemmebaserte tjenester og kommunal ergo- og fysioterapeut (…) I noen tilfeller er det hensiktsmessig at representanter fra teamet deltar i konsultasjon hos fastlegen." Forslaget i siste setning framstår hensiktsmessig. Utover slike konsultasjoner med annet helsepersonell fra kommunen til stede, anbefaler Legeforeningen, av ressurshensyn, at fastlegen ikke deltar i faste fallforebyggende team. Samarbeid kan med fordel foregå via elektronisk melding, telefon eller slike felleskonsultasjoner.
Alle personer som vurderes med høy risiko for fall bør kunne vurderes ved et avansert tilbud i spesialisthelsetjenesten dersom primærhelsetjenesten ikke har et tilbud. Eksempler på slike tilbud i dag er «Etter fallet»-poliklinikken ved Diakonhjemmet sykehus og fallpoliklinikken ved Oslo universitetssykehus.
Råd 6: Helsepersonell bør gi personer over 65 år råd om, og tilrettelegge for, gjennomføring av styrke- og balansetrening minst 2-3 ganger per uke som en del av den ukentlige aktiviteten
Her er det flere nyttige lenker, men det vil være krevende å vedlikeholde dem. F.eks. er lenken "Treningstilbud 60+ (oslo.kommune.no)" til et pdf-dokument som beskriver treningstilbudet i en bydel i en kort periode januar-juli 2023.
Begrepet "treningsfysiologisk kompetanse" er lite kjent og bør beskrives nærmere.
Konsultasjon hos fastlegen er den foreslåtte arenaen for rådgivning om trening til eldre. Fastlegen kan ikke forventes å drive treningsveiledning i noe særlig omfang, det må ivaretas av f.eks. kommunale fysioterapeuter og frisklivssentral. Lege kan henvise videre basert på pasientens individuelle behov. For å kunne nå frem er det helt avgjørende at alle kommuner og bydeler har oppdatert og lett tilgjengelig informasjon om aktuelle tilbud.
I dag tilbys noen steder gratis og uforpliktende ukentlige tilbud, mens andre krever bindende påmelding og tar en pris som kan være like høy som private gruppetreningstilbud. Dette bidrar til sosial ulikhet.
Et eksempel på dagens praksis er Askøy kommune, der gruppetrening for eldre i regi av Frisklivssentral arrangeres flere steder i kommunen hver uke, på samfunnshus rundt i bygdene. Tilbudet er gratis, uforpliktende og et eksempel til etterfølgelse. https://askoy.kommune.no/aktivitetstilbud-og-hverdagsmestring/frisklivsentralen/vare-tilbud
Råd 7: Helsepersonell bør gi personer over 65 år med lav og middels risiko for å falle helsefremmende råd av betydning for forebygging av fall.
Formuleringen "Det er en fordel om kommunens nettsider er lett tilgjengelige og med oversikt over relevante aktivitetstilbud og kontaktinformasjon til relevante enheter" er for svak. Dette er en stor utfordring for både pasienter og helsepersonell og bør definitivt forbedres.
Råd 9: Helsepersonell bør gjennomføre en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall av alle sykehjemsbeboere over 65 år, samt yngre beboere som vurderes å ha høy risiko for å falle
Det bør poengteres at en kartlegging av fallrisiko bør vurderes for alle eldre på korttidsopphold på sykehjem.
Råd 10: Sykehjemsbeboere over 65 år, samt yngre beboere som vurderes å ha høy risiko for å falle, bør ha individuelt tilpassede fallforebyggende tiltak basert på identifiserte risikofaktorer
Under "Begrunnelse" til det andre rådet, står det om fysisk aktivitet og trening: "Rådet bygger på anbefalinger om fysisk aktivitet og trening slik de fremkommer i kapittel 2 Voksne og eldre – generelle råd." Her mangler angivelse av kilden der dette kapittelet er å finne, nemlig Nasjonale faglige råd om fysisk aktivitet i forebygging og behandling.
Råd 11: Helsepersonell kan gjennomføre en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall av pasienter i sykehus over 70 år, samt yngre pasienter som vurderes å ha høy risiko for å falle og råd 12: Pasienter i sykehus over 70 år, samt yngre pasienter som vurderes å ha høy risiko for å falle, bør ha individuelt tilpassede fallforebyggende tiltak basert på identifiserte risikofaktorer, adferd eller situasjoner
Retningslinjene burde omfatte referanser til ortogeriatri, der ett av målene er å redusere faren for fremtidig fall. Ortogeriatri er nærmere omtalt her: https://indremedisineren.no/2020/06/ortogeriatri-i-norge/ Retningslinjene bør også omtale Silver team som anbefaling til hvordan et sykehus skal håndtere eldre pasienter etter alvorlig fallskader. Arbeidsmåten benyttes i Drammen sykehus og er omtalt her: https://indremedisineren.no/2022/01/silverteam-tidlig-prioritering-og-seleksjon-av-den-ortogeriatriske-pasient/
Legeforeningens retningslinje for tverrfaglig behandling av hoftebrudd fra 2018 ble utarbeidet i samarbeid mellom geriatere, anestesileger og ortopeder og kan være en nyttig mal for forebygging av fall hos pasienter med meget høy risiko. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-ortopedisk-forening/faggrupper/faggruppe-for-osteoporose-og-benhelse/aktuelt/norske-retningslinjer-for-tverrfaglig-behandling-av-hoftebrudd/
Aktiv intervensjon hos bruddpasienter er et sentralt tiltak for å fange opp og behandle osteoporose. Under NoFRACT-studien innførte 7 norske sykehus kartlegging og oppstart av osteoporosebehandling hos alle over 50 år med brudd, men grunnet finansieringsforhold er tilbudet stort sett ikke videreført. Ved Oslo universitetssykehus ble dette gjennomført av sykepleiere, se omtale i Sykepleien. https://sykepleien.no/fag/2020/09/pasientene-far-effektiv-oppfolging-pa-osteoporoseklinikken
Med hilsen
Den norske legeforening
Siri Skumlien
generalsekretær
Johan Georg Røstad Torgersen
Fagdirektør
Jon Ørstavik
Spesialrådgiver/lege