Ny forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. trådte i kraft i september 2022. Den nye forskriften innfører enkelte nye regler, herunder skjerpede krav til bruk av e-resept ved rekvirering av legemidler. Hovedregelen er at legemidler skal rekvireres via Reseptformidleren.
Av forskriften § 4-2 tredje ledd følger det at resepter skal rekvireres via Reseptformidleren, med mindre rekvirenten "i enkelttilfelle", ikke har tilgang til et datasystem som gir rekvirenten mulighet til å sende elektroniske resepter. Bestemmelsen gjelder all rekvirering. Helsedirektoratet har bekreftet at unntaksadgangen "i enkelttilfelle" skal tolkes strengt. For A- og B-preparater følger det i tillegg av § 5-8 bokstav c at ved rekvirering av legemidler på annen måte enn via Reseptformidleren kan man bare rekvirere "minste standardpakning eller en mengde tilsvarende vanlig terapeutisk dose i tre døgn".
Tilgang til Reseptformidleren forutsetter bruk av et elektronisk pasientjournalsystem (EPJ) som har e-reseptmodul som kommuniserer med Reseptformidleren, samt medlemskap hos Norsk helsenett (NHN). Legens EPJ er teknisk sett å regne som grunnsteinen i den nasjonale e-helsearkitekturen. Alle samhandlingsløsningene, som f.eks. Nasjonal kjernejournal og Reseptformidleren, tar utgangspunkt i at brukerne har en EPJ. Å endre dette arkitekturprinsippet er mulig, men antagelig et meget stort arbeid.
Kravet om at rekvirering skal skje via Reseptformidleren endrer ikke det at man som lege med autorisasjon har rett til å rekvirere legemidler. Imidlertid skaper kravet praktiske og økonomiske utfordringer for medlemmer som av ulike årsaker ikke har tilgang til EPJ. Typiske tilfeller er der legen er pensjonert eller ikke jobber i klinisk stilling. Teknisk sett er det ikke vanskelig å skaffe EPJ med e-resept og medlemskap hos NHN; problemet er de store årlige kostnadene som ikke kan forsvares ved sporadisk og/eller vederlagsfri bruk. Dette gjør at rekvireringsretten i realiteten har blitt begrenset. Mange av foreningens medlemmer opplever at deres mulighet til yrkesutøvelse innskrenkes. Sekretariatet har rådgitt i flere enkeltsaker, og det er også sendt ut felles medlemsinformasjon om saken ved to anledninger: først i november 2022 og deretter i mai 2023.
Sentralstyret mener det er svært uheldig at legers rekvireringsrett i praksis innskrenkes. Dette gjelder særlig i en tid der det er mangel på leger, og der Helsepersonellkommisjonen peker i retning av at tilgjengelige legeressurser må utnyttes. Leger driver utstrakt frivillighetsarbeid, for eksempel på idrettsarrangementer, festivaler og lignende. I tillegg yter leger helsehjelp til bekjente og er på den måten en viktig ressurs i lokalmiljøet. Høyst sannsynlig avlaster denne innsatsen den offentlige helsetjenesten i ikke ubetydelig grad, særlig fastlege og legevakt. Sentralstyret kan ikke se at bortfallet av denne arbeidsinnsatsen har blitt diskutert, eller at det er gjort konsekvensvurderinger av hvordan dette vil kunne påvirke den offentlige helsetjenesten.
Henvendelse fra Eldre legers forening
Saken er svært viktig for pensjonerte leger, og Eldre legers forening (ELF) er aktivt engasjert. ELF er bekymret for at eldre leger i praksis mister muligheten til å yte helsetjenester og forskrive medikamenter. ELF har derfor bedt om at saken settes på agendaen til landsstyremøtet. ELF har bedt om at det "opprettes en nettplattform slik at det blir mulig for pensjonerte leger med autorisasjon å få tilgang til det digitale pasientjournalsystemet". ELFs melding om sak til landsstyremøtet 2023 ligger vedlagt.
Videre fremstilling
Både tungtveiende samfunnsinteresser og hensynet til enkeltmedlemmer gjør at saken er høyt prioritert i Legeforeningen. I det videre gjøres det rede for hvordan sentralstyret og sekretariatet har jobbet med saken fra forskriften ble sendt på høring og fram til landsstyremøtet i juni 2023.
Høringen om endringer i rekvirentforskriften
Forslaget til ny forskrift ble sendt på høring den 20. oktober 2020. Det ble gjennomført en bred intern høring i Legeforeningen der det kom inn fire høringssvar. Samtlige av de interne høringssvarene fokuserte i stor grad på den delen av forslaget som gikk ut på å utvide rekvireringsretten for helsesykepleiere og jordmødre. Dette ble derfor tillagt stor vekt i Legeforeningens samlede uttalelse.
Forslaget om at all rekvirering som hovedregel skulle skje elektronisk via Reseptformidleren ble omtalt i høringsnotatet på følgende måte:
Det blir stadig viktigere at all rekvirering til pasient skjer via Reseptformidleren. Dette for at alle rekvirenter har oversikt over pasientens gyldige resepter, bidrar til å vedlikeholde oversikten og reduserer faren for feil som kan forekomme ved håndskrevne resepter. For resepter gjelder derfor Reseptformidleren som kommunikasjonskanal. Det er således viktig at rekvirenter av legemidler på resept har elektroniske pasientjournalsystemer som støtter kommunikasjon av resepter via Reseptformidleren. Departementet foreslår å presisere i forskrift at rekvirent, om mulig skal koble seg til og rekvirere til pasient via Reseptformidleren. Det vil være situasjoner som legevaktkjøring og hjemmebesøk hvor Reseptformidleren ikke vil være tilgjengelig, hvor det må vurderes om rekvirere resepter på annen måte. Med Pasientens legemiddelliste innføres Sentral forskrivningsmodul (SFM), som er en nasjonal løsning for rekvirering av resepter.
At departementet med disse formuleringene foreslo en streng innskjerping av kravet til elektronisk rekvirering, ble ikke fanget opp i Legeforeningens høringsrunde. I høringsinnspillet påpekte Legeforeningen uttrykkelig at det må være en åpning for unntak for et krav om elektronisk rekvirering, men overskuet ikke rekkevidden av de praktiske implikasjonene av forskriften. Gitt at departementet så for seg at kravet skulle skjerpes betydelig, er det meget uheldig at de ikke redegjorde for konsekvensene av dette i høringsnotatet. Det er også klare indikasjoner på at heller ikke helsemyndighetene selv så de fulle konsekvensene av endringene.
Når det gjelder de særlige begrensningene i rekvirering av A- og B-preparater på andre måter enn via Reseptformilderen, er dette omtalt i høringsnotatet på følgende måte:
Dette er en innskjerping, fra bruk i sju dager etter gjeldende forskrift til tre dager. Hovedbegrunnelsen for innstrammingen er å begrense rekvirering av legemidler i reseptgruppe A og B utenfor e-resept, samt presisere at det er pasientens faste lege som bør ha oversikt over og rekvirere slik behandling.
Ingen av de interne høringssvarene problematiserte denne foreslåtte endringen, og den ble ikke berørt i Legeforeningens endelige høringssvar.
Sentralstyrebehandling
Saken har vært diskutert av sentralstyret ved flere anledninger. Det ble bestemt at saken skulle forfølges i to ulike "spor": et teknisk og et juridisk.
Det juridiske sporet
Sentralstyret har vurdert at det ikke er realistisk eller ønskelig å arbeide for å ta kravet om elektronisk rekvirering ut av forskriften. Hovedregelen om at rekvirering skal skje via e-resept har som formål å sikre at alle rekvirenter har oversikt over pasientens gyldige resepter, og at denne oversikten vedlikeholdes. Det er også avlastende for leger med e-resept at Reseptformidleren er mest mulig komplett. Ut fra et kvalitets- og pasientsikkerhetssyn støtter Legeforeningen det overordnende målet om at behandling av helseopplysninger skal foregå elektronisk. Det blir da politisk vanskelig å begrunne hvorfor hovedregelen om rekvirering skal tas helt ut av forskriften. Dersom hovedregelen tas ut av forskriften vil dette dessuten kunne minke incentivet for å innføre e-resept i deler av helse- og omsorgstjenesten som per i dag ikke har tilgang til e-resept, for eksempel tannleger eller i deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten så som KAD/KØH, sykehjem, skolehelsetjeneste og helsestasjon. Videre undergraver dette Legeforeningens kommunikasjon rundt viktigheten av innføring av en oppdatert Pasientens legemiddelliste, PLL.
Derimot mener sentralstyret at det er grunn til å forsøke å jobbe for en utvidet tolkning av unntaksbestemmelsen i forskriften § 4-2 tredje ledd. Dette kan gjøres uten at ordlyden i bestemmelsen endres. Målet med en utvidet tolkning er at det skal være rom for å forskrive utenfor reseptformidleren i noe større grad enn det per dags dato er lagt opp til. Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk har utarbeidet en veileder til forskriften, og konkret jobbes det for å få inn en formulering i denne veilederen som gir unntak for bruk av Reseptformidleren ved nødvendig, unntaksvis og vederlagsfri forskrivning utenfor arbeidsforhold. Sekretariatet er i dialog med Helsedirektoratet om saken, men det er for tidlig å spå utfallet av dialogen.
I våre innspill til veilederen legger Legeforeningen til grunn at det er vederlagsfri rekvirering som skal omfattes av unntaket. Av hensyn til pasientsikkerhet og digital samhandling – og også Legeforeningens omdømme – er det vanskelig å argumentere for at unntaket skal omfatte resepter som skrives i kommersiell virksomhet, selv om omfanget av virksomheten er begrenset.
Dersom Helsedirektoratet kommer Legeforeningen i møte, vil endringen ivareta behovet for sporadisk rekvirering av C-preparater utenfor arbeidsforhold. A- og B-preparater som rekvireres utenfor Reseptformidleren vil fortsatt være underlagt begrensningene i rekvireringsforskriften § 5-8. Dette innebærer at det bare kan rekvireres minste standardpakning eller en mengde tilsvarende vanlig terapeutisk døgndose i tre døgn. Legeforeningen har i dialogen med Helsedirektoratet ikke jobbet for å endre denne bestemmelsen eller tolkningen av den. Det er gode grunner til å begrense forskriving av vanedannende medikamenter utenfor Reseptformidleren. Av hensyn til pasientsikkerheten bør en lege som skriver ut slike medisiner ha en oversikt over aktive resepter. Rekvirering gjennom Reseptformidleren ivaretar dette behovet. Det kan fremstå uheldig for Legeforeningens omdømme dersom vi argumenterer for en rekvireringspraksis som kan ha negative konsekvenser for pasientsikkerheten.
Det tekniske sporet
I det tekniske sporet ser vi etter en teknisk løsning som kan gi tilgang til Reseptformidleren for våre medlemmer. Det finnes ferdige EPJ-løsninger med e-resept, og det er enkelt å tegne medlemskap hos NHN, men problemet er den store årlige kostnaden. En slik komplett tilgang til EPJ er, med de betingelser som i dag finnes i markedet, ikke økonomisk realistisk for den type forskrivning det her er tale om.
Ulike tekniske løsninger kan tenkes. Ett alternativ er å tilby en EPJ med tilkobling til Reseptformidleren. En slik EPJ kan enten være "hyllevare", altså at den allerede finnes i markedet, eller den kan utvikles konkret for Legeforeningen. Dette alternativet vil også sikre at legen kan oppfylle plikten til elektronisk journalføring. Et annet alternativ er å finne en løsning for direkte tilkobling til sentral forskrivingsmodul, men dette vil kreve flere endringer av nasjonal e-helsearkitektur, tilhørende forskrifter og rekvirentkrav, og andre krav til tekniske standarder for helsetjenesten.
Sekretariatet har startet sondering i markedet for å undersøke interessen blant journalleverandørene. I mars sendte generalsekretæren et åpent brev til 18 leverandører innenfor helsesektoren, både mer og mindre etablerte. Brevet ble også publisert på Legeforeningens nettsider. I brevet etterspør generalsekretæren tilbakemelding fra leverandørene på om de ser mulige tekniske løsninger for å forskrive legemidler innenfor rammene av rekvireringsforskriften. Det er ikke gitt noen føringer for hvordan løsningen skal utformes eller om den skal oppfylle visse spesifikasjoner utover at den må gjøre det mulig å rekvirere i tråd med regelverket.
Så langt har det vært begrenset respons på brevet. Hittil har to leverandører uttrykt interesse, og det er gjennomført ett dialogmøte. Det er også berammet et møte med NHN i mai for å diskutere de tekniske kravene og betalingsløsningen for tilgang til helsenettet. Dersom Legeforeningen skal kunne tilby en teknisk løsning til en rimelig pris, er vi avhengig av en annen betalingsmodell for medlemskap hos NHN enn dagens løsning.
Sentralstyrets vurdering
Sentralstyret vet at saken er presserende for mange av Legeforeningens medlemmer. I tillegg mener sentralstyret at konsekvensene av den nye rekvireringsforskriften ikke kan vurderes isolert. Forskriften bør sees som del av en mer omfattende utvikling der legerollen endres, autonomien innskrenkes og utøvelsen av legeyrket knyttes stadig tettere opp mot arbeidsforhold framfor yrkestittel. Dette er problemstillinger av prinsipiell karakter, og slike gradvise endringer i legerollen er et viktig tema for Legeforeningen. Saken er derfor høyt prioritert, og sentralstyret forsøker jevnlig å løfte saken i de kanaler vi har til rådighet, blant annet i høringsarbeid og i møter med offentlige myndigheter.
Sentralstyret håper det juridiske sporet vil bære frukter. Sekretariatet er i kontakt med ansvarlige myndigheter og vil fortsette å jobbe for å få inn den nevnte presiseringen i veilederen. Om vi lykkes med dette, vil det i stor grad avhjelpe de aktuelle utfordringene. En slik endring kan også potensielt komme på plass raskt. Det er imidlertid ikke mulig å gi noen lovnader om dette per dags dato.
Når det gjelder det tekniske sporet er det fremdeles mye som må utredes. En eventuell løsning langs dette sporet ligger derfor noe lengre frem i tid. Sekretariatet har allerede utredet en del problemstillinger, men før vi kan gå i gang med en eventuell anskaffelsesprosess kreves det en mer omfattende gjennomgang av blant annet personvernspørsmål, konkurranselovgivning og finansieringsmodeller. Et forprosjekt vil sannsynligvis være nødvendig. Videre retning på arbeidet innenfor dette sporet vil i stor grad bero på hvilken respons Legeforeningen får i den pågående dialogen med leverandørene.
Sentralstyret anbefaler at det jobbes videre med arbeidet langs de to sporene som er skissert opp.
Med vennlig hilsen
Den norske legeforening
Siri Skumlien
Generalsekretær
Lars Duvaland
Avdelingsdirektør
Saksbehandlere: Mari Garborg Hanto, advokatfullmektig/rådgiver og Gjertrud Bøhn Mageli, advokat/rådgiver