Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Infertilitet og fertilitetsbehandling

Hans Ivar Hanevik, Sykehuset Telemark (hanhan@sthf.no)
Sigrun Kjøtrød , St. Olavs Hospital
Olav Nordbø, Stavanger universitetssjukehus
Nan B. Oldereid, Livio IVF-klinikken Oslo
Ida Terese Olsen, Universitetssykehuset Nord-Norge

ICD-10 koder

Kvinne

Mann

  • N 46 Infertilitet hos mann (eks. aspermi, azoospermi, annen nedsatt sædkvalitet).

 

Seksuelle problemer i paret

  • F 52.0 Mangel på eller tap av seksuell lyst (eks. ereksjonssvikt)
  • N 94.1 Dyspareuni (eks. seksuelle dysfunksjoner).
     

 

Anbefalinger

Vi anbefaler

  • Da infertilitet ofte har en bakenforliggende årsak anbefaler vi at utredning og behandling gjennomføres med hensyn på denne årsaken, og at relevant informasjon søkes i flere av veilederens kapitler
  • Da infertilitet oftest er et par-problem anbefaler vi at utredning og videre henvisning av partner ikke utelates
  • Da kvinnens alder og ovarialreserve har avgjørende betydning for prognosen ved infertilitet både med og uten behandling anbefaler vi at kvinner og par med dårlig prognose henvises tidlig til fertilitetsavdeling (offentlig/privat)
  • På grunn av komplikasjonsrisiko anbefaler vi at ovulasjonsinduksjon ved bruk av injeksjonspreparater eller pulsatil GnRH behandling bare gjøres ved fertilitetsavdeling eller hos gynekolog som har utstrakt erfaring med behandlingsformen 
     

Vi foreslår

  • Vi foreslår at alle pasienter med infertilitet gjennomfører minst den grunnleggende utredningen som beskrevet her hos allmennlege eller gynekolog før henvisning til fertilitetsavdeling (offentlig/privat)
  • Vi foreslår at ovulasjonsinduksjon ved bruk av perorale midler som beskrevet her bare gjøres hos gynekolog som har mulighet til å følge opp behandlingen som beskrevet 
     

Søkestrategi

Relevante guidelines (RCOG, ASRM, ESHRE, Dansk Fertilitetsselskab)
Artikkelsøk PubMed
Diverse nasjonale og internasjonale nettsider
 

Definisjon

Begrepet «fertilitet» brukes ulikt innen klinisk medisin, epidemiologi og demografi, og blandes ofte sammen med «fruktbarhet» eller også «fekunditet» på norsk (1). I dette kapitlet bruker vi WHO sin kliniske definisjon av infertilitet: «En sykdom i reproduksjonssystemet definert som uteblivelse av en klinisk graviditet etter 12 måneder eller mer med regelmessig ubeskyttet samleie» (2) (vår oversettelse).
 

Epidemiologi

Forekomst

Omkring 10 % av alle par (1)

Årsaker

Infertilitet er definert som et par-problem. Samtidig har ICD-10 klassifisert infertilitet etter om det er kvinnen, mannen, eller begge i paret som har den underliggende patologien. Mange av årsakene til infertilitet er nærmere beskrevet i andre av veilederens kapitler, se linker under «ICD-10 koder» over.
 

Diagnostikk

  • Vi foreslår at alle pasienter med infertilitet gjennomfører minst den grunnleggende utredningen som beskrevet her hos allmennlege eller gynekolog før henvisning til fertilitetsavdeling (offentlig/privat)
  • Den som utreder infertilitet bør finne bakenforliggende årsaker hvis mulig
  • På grunn av aldersavhengig prognose bør infertilitetsutredning ikke trekke ut i tid, og ofte kan behandling startes før man har sikker årsak
     

Kvinne

Grunnleggende utredning

  • Sosiale forhold: Infertilitet i tidligere parforhold, omsorg for tidligere barn
  • Livsstil: Tobakk, alkohol og andre rusmidler
  •  Systemsykdommer: Diabetes, thyroidealidelser, autoimmune sykdommer, cytostatika-bruk. Hjerte-kar sykdommer, epilepsi og annet med betydning for svangerskap og fødsel
  • Målrettet anamnese: Primær infertilitet (har aldri født levende barn) eller sekundær infertilitet (har født levende barn) (2), utfall av tidligere svangerskap med nåværende eller annen partner, habituell abort,gynekologiske smerter, gynekologiske infeksjoner (chlamydia, bekkeninfeksjon),  menstruasjonssyklus
  • Målrettet klinisk undersøkelse: Høyde, vekt, BMI, behåring, kroppsfasong
  • Målrettet gynekologisk undersøkelse: Genitale misdannelser, cervixcytologi ved indikasjon, mikrobiologiske prøver inkludert chlamydia ved indikasjon
  • Blodprøver mtp endokrin funksjon som påvirker fertiliteten:
    • FSH, LH, Østradiol, Prolaktin, TSH, Fritt T4, Fri Testosteron Index. Flere av disse må ses i sammenheng med menstruasjonssyklus. Derfor bør de tas samlet på èn av disse dagene i menstruasjonssyklus: 2,3,4,5. Første blødningsdag regnes som dag 1. Ved oligo/amenorè kan alle prøvene tas samlet på hvilken dag som helst
    • Progesteron bør måles omkring en uke før forventet første blødningsdag
    • AMH bør måles, men svaret bør tolkes med forsiktighet og gjerne i sammenheng med telling av ovariale antralfollikler. OBS variasjon i benevning mellom ulike laboratorier (pmol/l eller ng/ml)
  • Påvisning av ovulasjon med eggløsningstester ved indikasjon
     

Ytterligere utredning (avhenger av funn hos pasient/partner så langt og spesialiseringsnivå i helsetjenesten)

  • Transvaginal 2D/3D ultralyd med eller uten infusjon av væske eller ultralydkontrastmiddel i livmorhule og tuber (eks. anatomiske/funksjonelle forandringer i genitalia interna). Funn ved vaginal ultralyd ses i sammenheng med menstruasjonssyklus
  • Blodprøver mtp genetiske forhold som påvirker fertiliteten slik som kromosomprøver (eks. translokasjoner, Turner syndrom, andre årsaker til prematur ovarialsvikt), se spesiallitteratur
  • Blodprøver mtp seksuelt overførbare sykdommer: Serologi på HIV og Hepatitt B og C hos paret er obligat før assistert befruktning (3). Vurder å sjekke for andre seksuelt overførbare sykdommer (eks. Humant t-cellelymfotroft virus (HTLV) type 1 og 2, Syfilis)
  • Hysteroskopi ved indikasjon (eks. genitale misdannelser, myoma uteri, endometriepolypper, intrauterine adheranser, Mb. Asherman)
  • Laparoskopi ved indikasjon, ofte med samtidig pertubasjon av eggledere (eks. endometriose, sakto-/pyo-/hydrosalpinx)
     

Mann

Grunnleggende utredning

  • Sosiale forhold: Infertilitet i tidligere parforhold, omsorg for tidligere barn
  • Livsstil: Tobakk, alkohol og andre rusmidler. Anabole steroider
  • Systemsykdommer: Diabetes, autoimmune sykdommer, testosteronsubstitusjon, cytostatika-bruk
  • Målrettet anamnese: Gjort annen kvinne gravid tidligere, operasjoner i underlivet, kryptorkisme, kusma etter pubertet
  • Målrettet klinisk undersøkelse: Høyde, vekt, BMI, behåring, kroppsfasong
  • Undersøkelse av genitalia: Hypospadi, testikulær maldecens, ulike brokk, tumor
  • Sædprøve (via egen henvisning til fertilitetsavdeling eller spesiallaboratorier, ofte kort ventetid). Tolking av sædprøve, se spesiallitteratur
     

Ytterligere utredning (avhenger av funn hos pasient/partner så langt og spesialiseringsnivå i helsetjenesten)

  • Blodprøver mtp endokrin funksjon som påvirker fertiliteten: FSH, LH, Prolaktin, Fri Testosteron Index
  • Blodprøver mtp genetiske forhold som påvirker fertiliteten: Kromosomprøver (eks. translokasjoner, Klinefelter syndrom), se spesiallitteratur
  • Blodprøver mtp seksuelt overførbare sykdommer: Serologi på HIV og Hepatitt B og C hos paret er obligat før assistert befruktning (3). Vurder å sjekke for andre seksuelt overførbare sykdommer (eks. Humant t-cellelymfotroft virus (HTLV) type 1 og 2, Syfilis)
  • Ultralyd av testikler ved indikasjon (økt forekomst av testikkelkreft ved mannlig infertilitet (4))

 

Paret

Grunnleggende utredning

  • Sosiale forhold: Hvor lenge har paret prøvd å få barn sammen? Omsorgssituasjonen for eventuelt tidligere barn. Dersom paret skal henvises til assistert befruktning trengs opplysninger om omsorgsevne og barneomsorgsattest, se lovmessige aspekter under
  • Seksuelle forhold: Gjennomfører paret hver måned omkring ovulasjon vaginale samleier med utløsning i skjeden?
     

 

Behandling

Grunnleggende behandling (se under) kan gjennomføres utenom fertilitetsavdeling. Kun godkjente offentlige og private fertilitetsavdelinger kan gjennomføre assistert befruktning i tillegg til grunnleggende behandling.
 

Grunnleggende behandling

Veiledning

  • Den infertile kvinnen skal ikke bare bli gravid, men også gjennomgå svangerskap og fødsel. Vurder videre henvisning til fødeavdeling for prekonsepsjonell veiledning 
  • Overvekt er assosiert med infertilitet hos både kvinner og menn. Infertile menn og kvinner med BMI>30 kg/m2 bør oppfordres til kost- og livsstilsendringer (5). En del fertilitetsavdelinger har øvre BMI grense hos kvinnen på 32-34 kg/m2
  • Infertile kvinner med BMI < 19 kg/m2 og oligo/amenorè bør oppfordres til vektoppgang (5)
  • Røyking er assosiert med infertilitet hos kvinner og menn. Begge bør oppfordres til røykeslutt (6)
  • Stort alkoholforbruk er assosiert med infertilitet hos både kvinner og menn. Infertile bør oppfordres til minimalt alkoholforbruk (6)
  • Helsedirektoratet anbefaler folinsyre 0,4 mg daglig fra før konsepsjon til svangerskapsuke 12 (7)
  • Kvinnens alder og ovarialreserve har avgjørende betydning for prognosen ved infertilitet både med og uten behandling (5). Vi anbefaler derfor at kvinner og par med dårlig prognose henvises tidlig til fertilitetsavdeling

Samleie

Samleie hver andre eller tredje dag optimaliserer sjansen for å oppnå graviditet (5). Best sjanse for å oppnå graviditet ved samleie er to dager før ovulasjon (5).
 

Behandling av bakenforliggende årsak

  • Se linker til egne kapitler i veilederen under «Årsaker» over
  • Subklinisk hypotyreose bør utredes og behandles hos infertile kvinner. Måling av Anti-TPO vurderes (8).
  • Hyperprolaktinemi (prolaktin > 1000 mIE/L i gjentatte prøver, OBS makroprolaktinemi som mulig feilkilde) bør utredes og behandles hos infertile kvinner og menn
     

Ovulasjonsinduksjon

  • Vi foreslår at ovulasjonsinduksjon ved bruk av perorale midler som beskrevet her bare gjøres hos gynekolog som har mulighet for å følge opp behandlingen som beskrevet
  • Vi anbefaler at ovulasjonsinduksjon ved bruk av injeksjonspreparater eller pulsatil GnRH behandling bare gjøres ved fertilitetsavdeling eller hos gynekolog som har utstrakt erfaring med behandlingsformen, se spesiallitteratur 

 

Indikasjon

  • Hovedindikasjonen for ovulasjonsinduksjon kombinert med samleie er anovulatorisk infertilitet av WHO type II (oftest PCOS). Sannsynligheten for at behandlingen gir graviditet hos denne gruppen påvirkes av tubestatus (bør ha minst en åpen tube) og sædkvalitet hos partner (bør ikke være alvorlig nedsatt)
  • Ovulasjonsinduksjon kombinert med samleie kan ved usikker ovulasjonsstatus også være indisert ved mild endometriose, hos par med uforklarlig infertilitet, lett nedsatt sædkvalitet, anovulatorisk infertilitet av WHO type III (ovarialsvikt). Individuell vurdering om/når disse henvises til fertilitetsavdeling

 

De ulike perorale medikamentene for ovulasjonsinduksjon

Angående metformin, se kapittelet om PCOS.

Det er to hovedtyper medikamenter som brukes peroralt for ovulasjonsinduksjon, nemlig klomifen og letrozol. Begge har noen begrensninger som den som foreskriver skal være oppmerksom på. Letrozol er kontraindisert ved graviditet og har ikke ovulasjonsinduksjon som godkjent indikasjon. Klomifen fås bare på registreringsfritak. Konsekvensene av disse begrensningene er redegjort for av RELIS i en uttalelse fra 2017 (9) som konkluderer:

«Tilgjengelige data tyder på at letrozol kan være bedre enn klomifen for å indusere ovulasjon og gi høyere fødselsrate (levendefødte) hos kvinner med WHO gruppe 2 anovulasjon, men letrozol har ikke ovulasjonsinduksjon som godkjent indikasjon. Selv om data som foreligger per i dag ikke tyder på risiko for teratogene effekter når letrozol brukes til ovarial stimulering, bør dette bekreftes i fremtidige studier. Langtidsoppfølging av barn som blir født etter slik behandling er nødvendig for å sikre økt kunnskap og dokumentasjonen på sikkerhet vedrørende bruk av aromatasehemmere til ovulasjonsinduksjon.»

Vi foreslår letrozol som førstevalg (10).

Praktisk gjennomføring av ovulasjonsstimulering med letrozol

  • Graviditet må utelukkes før oppstart (eks. u-hCG)
  • Dosering 2,5 mg letrozol tabletter daglig fra og med syklusdag 3 til og med 7. Første blødningsdag regnes som syklusdag 1
  • Ved oligo/amenore vurderes blødningsinduksjon med gestagen, evt. starte letrozol når som helst i syklus
  • Vi anbefaler som minimum å gjøre vaginal ultralyd på syklusdag 11 +/- en dag. På grunn av risiko for flerlinger bør behandlingen avbrytes ved funn av totalt >2 ovarialfollikler på >14 mm hver (samleieforbud eller kondom)
  • Vi anbefaler at ovulasjon bekreftes ved måling av u-LH eller s-progesteron
  • Vi foreslår samleie annenhver dag omkring ovulasjonstidspunktet
  • Dersom ovulasjonen uteblir, kan man øke dosering til 5mg
  • Etter 3 forsøk uten graviditet foreslår vi å vurdere ny ovulasjonsinduksjon som beskrevet her eller videre henvisning i samråd med paret
     

 

Assistert befruktning

Lovmessige og organisatoriske aspekter

  • I Norge gjelder egne lover og forskrifter for assistert befruktning utover den vanlige helselovgivningen. De to viktigste av disse er bioteknologiloven (11) og forskrift om håndtering av humane celler og vev (3)
  • Bioteknologiloven definerer skillet mellom assistert befruktning og annen fertilitetsbehandling, og sier at inseminasjon og befruktning utenfor kroppen er assistert befruktning. Det betyr blant annet at ovulasjonsinduksjon ikke omfattes av bioteknologiloven og kravene der
  • For å drive assistert befruktning i Norge må en avdeling ha særskilt godkjenning. I Norge finnes både offentlige og private fertilitetsavdelinger, og omkring 40 % av all assistert befruktning i Norge foregår ved private fertilitetsavdelinger. Lovmessig sett er det ingen forskjell mellom hva de offentlige og de private avdelingene kan tilby av assistert befruktning
  • Innen det offentlige gis det støtte til inntil tre forsøk med befruktning utenfor kroppen per barn og per par. For detaljer om hva som dekkes av assistert befruktning i det offentlige/private, se helsenorge.no [RS12] (12)
  • Ulike typer assistert befruktning kan være indisert i tilfeller som ikke kommer inn under WHO sin kliniske definisjon også (eks. lesbiske kvinner, enslige kvinner, transseksuelle, preimplantasjons genetisk diagnostikk, fertilitetsbevarende tiltak på ikke-medisinsk indikasjon, ulike typer donasjon)
  • Par kan få avslag på behandling med assistert befruktning av to hovedgrunner. Den ene er en lovpålagt egnethetsvurdering ved assistert befruktning som er lik for offentlige og private fertilitetsavdelinger og innebærer at behandlende lege skal vurdere parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste (11). Den andre er avslag basert på forventet nytte av behandlingen. Dette er aktuelt for offentlige fertilitetsavdelinger som kan avslå behandling iht prioriteringsveilederen for kvinnesykdommer. Din lokale fertilitetsavdeling kan kontaktes for oppdatert informasjon om inntakskriterier
  • Fra sommeren 2020 og framover vil til dels omfattende endringer i bioteknologiloven tre i kraft som følge av at man tillater assistert befruktning til enslige kvinner og eggdonasjon blant annet. Din lokale fertilitetsavdeling kan kontaktes for oppdatert informasjon om lovendringene
  • Tradisjonelt har norsk bioteknologilovgivning vært restriktiv i nordisk sammenheng, og reproduksjonsmedisinsk turisme ut av Norge forekommer. Dermed kan pasienter hos norske gynekologer være til assistert befruktning i utlandet. Det er ofte uproblematisk, men man skal være oppmerksom på at bioteknologiloven har en straffebestemmelse. Den omfatter blant annet helsepersonell som medvirker til behandlingstilbud i utlandet som etter bioteknologiloven ikke er tillatt i Norge (13)
     

Ulike metoder for assistert befruktning

  • Inseminasjon: Preparert sæd innføres med kateter intrauterint eller intracervikalt. Tidspunktet for inseminasjonen koordineres med eggløsning og er ofte understøttet av ulike medikamentregimer, se spesiallitteratur. Forutsetter tilstrekkelig sædkvalitet, ovulasjon og minst en åpen eggleder. Kalles også IUI (intra uterin inseminasjon) AIH (artificial insemination by husband), AID (artificial insemination by donor)
  • In vitro fertilisering (IVF): Befruktning utenfor kroppen. Før egguthenting må kvinnen som oftest behandles medikamentelt, se spesiallitteratur. Ved standard IVF plasseres hvert egg sammen med preparerte sædceller i en skål for befruktning. Forutsetter tilstrekkelig sædkvalitet
  • Intracytoplasmisk spermieinjeksjon (ICSI): En form for IVF der hvert egg injiseres med en sædcelle. Brukes ofte ved sterkt redusert sædkvalitet. Kalles også mikroinjeksjon
  • Sædcelleuthenting: Dersom det ikke finnes sædceller i ejakulatet kan man gjøre ICSI med sædceller hentet ut fra bi/testikkel. Inngrepet på mannen kan være TESA (testikulær spermieaspirasjon), TESE (testikulær spermieekstraksjon), Mikro-TESE (som TESE, men med mikrokirurgisk teknikk), PESA (perkutan epididymal spermieaspirasjon)
  • Egguthenting: Gjøres for å kunne befrukte egg i laboratoriet med IVF. Utføres transvaginalt med nåleguide påført ultralydproben idet man aspirerer follikelvæske fra ovarialfollikler. Kalles også OPU (oocyte pick-up)
  • Tilbakesetting: Befruktede egg på ulike utviklingsstadier innføres intrauterint med kateter. Før tilbakesetting kan kvinnen behandles medikamentelt, eller man kan benytte hennes egen menstruasjonssyklus. Se spesiallitteratur. I dag gjøres i hovedsak tilbakesetting av ett embryo per behandling. Kalles også ET (embryo transfer) eller FET (frozen embryo transfer)
  • Fersk/Frys: Eggceller, sædceller og befruktede egg på ulike utviklingsstadier kan fryses, lagres, transporteres og tines før de brukes til assistert befruktning. Se spesiallitteratur
     

Komplikasjoner

Komplikasjoner relatert til assistert befruktning

  • Ved komplikasjoner relatert til assistert befruktning som krever sykehusinnleggelse, konferer gjerne med den aktuelle fertilitetsavdelingen
  • Lokale variasjoner i håndtering av komplikasjoner forekommer. Uansett skal alle slike komplikasjoner meldes med epikrise til den aktuelle fertilitetsavdelingen som rapporterer dem videre etter celler og vev-forskriften (3)
  • Dersom pasienten har feber, uvanlig sterke smerter, peritonittisk buk eller hemoglobinfall må annen årsak utelukkes før man konkluderer med ovarielt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)

 

Ovarielt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) (14)

  • Patogenese: hCG er den drivende faktoren i OHSS. OHSS drevet av eggløsningssprøyte (eksogen hCG) går ofte over etter en ukes tid og er ofte mild eller moderat. OHSS drevet av graviditet (endogen hCG) er ofte kraftigere og mer langvarig
  • Symptomer og funn: Forstørrede ovarier > 8-10 cm, ascites, pleuravæske, pericardvæske, generaliserte ødemer, hemokonsentrasjon, elektrolyttforstyrrelser, leverfunksjonsforstyrrelser, nedsatt diurese. Obs tromboemboli. Obs halskar
  • Behandling: Hemokonsentrasjon disponerer for tromboemboli og bør korrigeres med intravenøs væsketerapi. Tapping av ascites og pleuravæske etter indikasjon og lokale retningslinjer. Pasienter med sikker OHSS bør få profylakse med lavmolekylært heparin som kontinueres ut første trimester. Videre profylakse utover i svangerskapet kan være indisert, individuell vurdering etter risikofaktorer (14)

 

Intraabdominal infeksjon og ovarial abscess (15)                                                                                               

Sjelden etter egguthenting, men økt risiko ved aksidentiell punksjon av endometriom i samme seanse.

Intraabdominale blødninger og ovarial torsjon (15)                                                                                           

Sjelden etter egguthenting, men torsjon gir potensielt stort prognosetap for senere fertilitetsbehandling. Ved laparoskopisk korreksjon merk høy komplikasjonsrisiko ved operativt inngrep på grunn av ovariets befatning etter medisinering og egguthenting (16).
 

Prognose, svangerskap og senvirkninger etter assistert befruktning

Sjansen for å få barn etter assistert befruktning

  • Sjansen for å få barn etter assistert befruktning avhenger i sterk grad av kvinnens alder og eggstokkreserve (5)
  • Omkring 70 % av parene som var til behandling ved en norsk, offentlig fertilitetsavdeling fikk barn innen 3 år etter oppstart behandling ved avdelingen (17)

Svangerskapskomplikasjoner etter assistert befruktning (18)

  • Mye av den tidlige forskningen på risiko for svangerskapskomplikasjoner etter assistert befruktning er preget av at assistert befruktning den gang ga mange flerlingesvangerskap
  • Nyere forskning tyder på en lett forhøyet risiko for ulike svangerskapskomplikasjoner (eks. placenta previa, placentaløsning, blødning fra uterus) etter assistert befruktning sammenliknet med de som blir gravide ved samleie
     

Konsekvenser for senere helse

Helsen til barn født etter assistert befruktning (5, 19)

  • Nyere forskning tyder på en liten negativ helseeffekt hos barna som er født etter assistert befruktning sammenliknet med de som er født etter samleie (eks. SGA/LGA-barn, preterm fødsel).

Helsen til kvinner etter assistert befruktning

  • Nyere forskning tyder på en lett økt risiko for kreft i genitalia (borderline ovarial tumor), og cancer mammae (in situ) etter assistert befruktning (20, 21)
  • Vi har ikke funnet studier som bekrefter myten at behandling med assistert befruktning fører til tidligere overgangsalder
     

Referanser

1.         Tanbo, T., Er befolkningens fruktbarhet endret? Tidsskr Nor Laegeforen, 2008. 128(3): p. 330-3.
2.         www.who.int.  [cited 2020 08MAI]; Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en/.
3.         www.lovdata.no.  [cited 2020 08MAI]; Available from: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2015-12-07-1430?q=celler og vev.
4.         Walsh, T.J., et al., Increased risk of testicular germ cell cancer among infertile men. Arch Intern Med, 2009. 169(4): p. 351-6.
5.         www.nice.org.uk.  [cited 2020 MAI14]; Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg156.
6.         Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Smoking and infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2018. 110(4): p. 611-618.
7.         www.helsedirektoratet.no.  [cited 2020 14MAI]; Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsomsorgen/levevaner-hos-gravide-tidlig-samtale-og-radgiving.
8.         Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline. Fertil Steril, 2015. 104(3): p. 545-53.
9.         www.relis.no.  [cited 2020 22MAI]; Available from: https://relis.no/sporsmal_og_svar/6-9009?source=relisdb.
10.       Franik, S., et al., Aromatase inhibitors (letrozole) for subfertile women with polycystic ovary syndrome.Cochrane Database Syst Rev, 2018. 5: p. CD010287.
11.       www.lovdata.no.  [cited 2020 22MAI]; Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2003-12-05-100?q=bioteknologiloven.
12.       www.helsenorge.no.  [cited 2020 08MAI]; Available from: https://helsenorge.no/refusjon-og-stotteordninger/ufrivillig-barnloshet-og-infertilitetsbehandling.
13.       www.bioteknologiradet.no.  [cited 2020 08MAI]; Available from: http://www.bioteknologiradet.no/filarkiv/2015/08/Straffebestemmelsen.pdf.
14.       www.rcog.org.uk.  [cited 2020 14MAI]; Available from: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg_5_ohss.pdf.
15.       Aragona, C., et al., Clinical complications after transvaginal oocyte retrieval in 7,098 IVF cycles. Fertil Steril, 2011. 95(1): p. 293-4.
16.       Narayansingh, G. and J. Hoh, The eventual successful management of ovarian torsion in a hyperstimulated ovary following in vitro fertilization: A case report. Case Rep Womens Health, 2020. 26: p. e00166.
17.       Hanevik, H.I., et al., Resultater etter assistert befruktning i en offentlig fertilitetsklinikk. Tidsskr Nor Laegeforen, 2012. 132(8): p. 947-51.
18.       Luke, B., et al., Pregnancy, birth, and infant outcomes by maternal fertility status: the Massachusetts Outcomes Study of Assisted Reproductive Technology. Am J Obstet Gynecol, 2017. 217(3): p. 327 e1-327 e14.
19.       Berntsen, S., et al., The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?'. Hum Reprod Update, 2019. 25(2): p. 137-158.
20.       Williams, C.L., et al., Risks of ovarian, breast, and corpus uteri cancer in women treated with assisted reproductive technology in Great Britain, 1991-2010: data linkage study including 2.2 million person years of observation. BMJ, 2018. 362: p. k2644.
21.       Reigstad, M.M., et al., Cancer risk among parous women following assisted reproductive technology.Hum Reprod, 2015. 30(8): p. 1952-63.